Thuốc chống loạn nhịp nhóm I

 Tổng quan: việc công bố kết quả của thử nghiệm chống loạn nhịp tim vào năm 1989-1992 và các nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ tử vong tăng liên quan đến việc dùng thuốc chống loạn nhịp khiến giới y học phải đánh giá lại sự lựa chọn và sử dụng thuốc trong xử trí nhiều trường hợp loạn nhịp nặng. Kết quả là trong một số trường hợp (ví dụ loạn nhịp thất nguy hiểm) thuốc chống loạn nhịp được thay thế bằng cấy thiết bị khử rung. Thuốc chống loạn nhịp vẫn được dùng làm liệu pháp bước đầu cho nhiều trường hợp loạn nhịp trên thất, nhưng việc sử dụng các thuốc này làm liệu pháp chủ yếu cho loạn nhịp thất đã giảm từ khi công bố những thử nghiệm đã được đề cập ở trên.

Hệ thống phân loại Vaughan- Williams (V-W) được sử dụng từ lâu để phân loại thuốc chống loạn nhịp. Hệ thống này xếp những thuốc hiện có vào một trong 4 nhóm I, II, III, IV. Tuy nhiên, hệ thống V-W có hai hạn chế, thứ nhất mặc dù tất cả thuốc trong một nhóm có thể có tác dụng điện sinh lý giống nhau, chúng không nhất thiết có tất cả các tác dụng giống nhau. Hạn chế thứ 2 của hệ phân loại này là một số thuốc có hoạt tính điện sinh lý đa dạng khiến khó xếp thuốc vào một nhóm duy nhất (như amiodaron) hoặc vào bất kỳ nhóm nào (như adenosin).

Cơ chế tác dụng: các thuốc nhóm 1 là thuốc hoạt hóa màng tác động trên kênh natri và làm chậm tốc độ khử cực tối đa hay Vmax khi đo bằng pha 0 của thời gian hoạt động tiềm tàng. Việc chẹn kênh natri làm giảm tính tự động, làm chậm dẫn truyền, kéo dài thời gian trơ. Thuốc nhóm 1 còn được chia thành 3 phân nhóm: Ia, Ib và Ic. Sự khác nhau giữa các phân nhóm này là ở tính chất và khả năng ức chế kênh natri. Động lực đóng-mở thụ thể là do ái lực của liên kết giữa thuốc với kênh Na+ (mở). Hoạt động "đóng" mô tả sự tách ra nhanh chóng của thuốc và kênh natri. Các thuốc nhóm 1 đặc trưng bởi cơ chế ức chế kênh natri.

Thuốc nhóm I là biểu hiện động lực "đóng- mở" thụ thể kênh natri trung gian, do đó gây khử cực vừa phải. Thuốc nhóm Ia bao gồm: quinidin, procainamid và disopyramid. Thuốc nhóm Ib gồm lidocain và hai thuốc uống là mexiletin và tocainid, biểu hiện động lực đóng-mở thụ thể kênh Natri nhanh, do đó có tác dụng tối thiểu đến sự khử cực. Nhóm Ic gồm encainid, flecainid, moricizin, và propafenon, có động lực "đóng-mở" trên thụ thể kênh natri cực kỳ chậm và vì vậy có tác dụng rõ rệt đối với sự khử cực, được chứng minh bằng thay đổi có ý nghĩa ở pha 0 của thời gian hoạt động tiềm tàng.

Đặc điểm phân biệt: tất cả thuốc nhóm đều tương đối giống nhau về tác dụng điện sinh lý, làm tăng tối thiểu nhịp xoang, sóng QT và khoảng nghỉ ở bó His tâm thất. Tuy nhiên, quinidin và disopyramin đặc biệt hữu ích trong xứ trí loạn nhịp trên thất. Tất cả thuốc nhóm này đều có hiệu quả trong khử nhịp thất lạc chỗ và nhiều trường hợp nhịp nhanh thất được kiểm soát thích hợp bằng thuốc nhóm Ia. Nhóm thuốc này ít hiệu quả trong việc phòng ngừa tái phát các nhịp nhanh thất hoặc rung thất nặng đe doạ tính mạng, thậm chí có thể gây hiện tượng tiền loạn nhịp tim ở những bệnh nhân này. Một phân tích meta mới đây cho thấy một thuốc nhóm Ia là quinidin, mặc dù hiệu quả trong duy trì nhịp xoang tại thời điểm 1 năm, lại làm tăng đáng kể tỉ lệ tử vong, chủ yếu là hậu quả của tiền loạn nhịp (như xoắn đỉnh).

Quinidin có ở nhiều dạng muối khác nhau (sulfat, polygalacturonat và gluconat) và có nhiều dạng liều khác nhau (viên nang, viên nén và dạng tiêm), cho phép sử dụng thuốc hiệu quả nhất, và nó được coi là thuốc gốc của nhóm này, mặc dù procainamid ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Procainamid được chuyển hóa thành sản phẩm chuyển hóa hoạt động (N-acetylprocainamid hoặcNAPA), có các đặc tính của nhóm III. Tốc độ chuyển hóa của Procainamid khác nhau tùy theo tình trạng của các chất acetyl hóa ở gan của bệnh nhân. Trong nhiều trường hợp, procainamid là thuốc đầu bảng cho việc xét nghiệm điện sinh lý. Trong các thuốc nhóm Ia, disopyramid có thời gian bán thải dài nhất, có cơ lực âm nhất, và gây nhiều tác dụng phụ kháng acetyl cholin nhất.

Lidocain là tác nhân nhóm Ib lâu đời nhất và là thuốc duy nhất trong nhóm này không dùng đường uống. Tuy nhiên, nhiều dẫn chất lidocain dùng đường uống có hiệu quả đã được triển khai bao gồm tocainid (1984) và mexiletin (1986). Thuốc nhóm Ib thường kém hiệu quả nhất so với các phân nhóm khác trong điều trị loạn nhịp nguy hiểm, và chúng hầu như không làm thay đổi tỉ lệ tử vong so với placebo. Trong số các thuốc nhóm này, lidocain hay được dùng để xử trí nhịp nhanh thất không ổn định và nhịp thất sớm thường xuyên (>6/phút) và dùng làm thuốc bổ trợ cho khử rung và CPR ở bệnh nhân loạn nhịp thất và/hoặc rung thất. Trong những bệnh cảnh này, thuốc có hiệu quả ưu việt nhờ dễ dàng đạt và duy trì nồng độ thuốc trong huyết thanh với khá ít tác dụng phụ . Lidocain có tương đối ít tác dụng phụ trên tuần hoàn, chủ yếu do sự thanh thải lidocain nhanh hơn so với các thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 khác. Lidocain có ích cho phòng chống rung thất trong trường hợp thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim (MI) nhưng cũng như với nhiều thuốc chống loạn nhịp khác, việc phân tích lại các thử nghiệm trước đây cho thấy tỉ lệ tử vong không biến đổi tốt lên mà có lẽ lại tăng.

Ban đầu, người ta hy vọng nhiều vào các thuốc nhóm Ic (như encainid, flecainid, moricizin và propafenon) do chúng cực kỳ hiệu quả (tỉ lệ thành công là 80-90%) trong việc ngăn chặn loạn nhịp nguy hiểm và ít tác dụng phụ. Tuy nhiên, mặc dù có hiệu quả trong ngăn chặn nhịp thất lạc chỗ, những thuốc này có thể gây ra tiền loạn nhịp. Như đã được chứng minh trong thử nghiệm CAST, việc sử dụng thuốc nhóm I ở những bệnh nhân sau MI làm tỉ lệ tử vong tăng gấp 3 lần so với placebo. Nguyên nhân tử vong trong nhiều trường hợp là do tiền loạn nhịp muộn, dẫn đến một số nghi ngờ về sử dụng tất cả các thuốc nhóm I, đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thương chức năng thất trái.

Phản ứng có hại: tác dụng phụ tiêu hóa hay gặp khi dùng các thuốc nhóm I và bao gồm: chán ăn, ỉa chảy, đắng miệng, đau lưng, viêm thực quản, buồn nôn/nôn và đau bụng. Các tác dụng phụ này thường là lý do gây ngứng thuốc. Cũng đã có báo cáo về nhiễm độc gan khi sử dụng các thuốc này.

Điều nghịch lý là các thuốc chống loạn nhịp nhóm I có thể gây ra các dạng loạn nhịp tim khác, đặc biệt khi nồng độ trong huyết thanh quá cao hoặc khi dùng phối hợp cùng các thuốc khác. Khi sử dụng để điều trị cuồng động nhĩ hoặc rung nhĩ, quinidin có thể làm chậm nhịp nhĩ đủ cho dẫn truyền 1:1 qua hạch nhĩ thất, do đó gây tăng nhịp tim. Nhịp nhanh thất là một phản ứng phụ nghiêm trọng nguy hiểm đến tính mạng, có thể xảy ra sớm hoặc muộn sau khi bắt đầu liệu pháp chống loạn nhịp. Lượng thuốc quá cao cũng có thể gây nhịp nhanh thất đa hình thái hoặc xoắn đỉnh.

Các thuốc nhóm I có thể gây ngất ở liều điều trị. Mặc dù các cơn ngất này có thể tự thuyên giảm nhưng đôi khi chúng gây tử vong. Nếu ngất xảy ra trong khi đang điều trị, nên ngừng thuốc. Nhịp tim chậm cũng có thể xảy ra, ngay cả khi thuốc trong huyết thanh ở nồng độ điều trị. Quá liều hoặc dùng thuốc nhóm này theo đường tĩnh mạch có thể gây chóng mặt, tụt huyết áp nặng, ngừng thở hoặc vỡ mạch.

Ù tai có thể là dấu hiệu của ngộ độc quinidin. Hiện tượng này có thể do dùng quá liều, suy chức năng thận cấp hoặc thay đổi pH nước tiểu.

Cũng đã có báo cáo về tác dụng huyết học khác nhau khi dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm I, bao gồm: thiếu máu huyết tán,( đặc biệt ở bệnh nhân bị thiếu G6DP), thiếu máu bất sản, giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, xuất huyết giảm tiểu cầu.

Đã có một báo cáo về ảnh hưởng trên da khi điều trị bằng các thuốcnhómI.Các loại phản ứng bao gồm: phát ban, ngứa, viêm tróc da, và mày đay.

Quinidin và procainamid còn gây ra hội chứng giống lupus. Ngoài việc có ANA dương tính, bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng như viêm đa khớp, sốt, và đau ngực do viêm màng phổi.

(Theo cimsi)