Các thuốc chống loạn nhịp nhóm IV

 Tổng quan:việc công bố kết quả của thử nghiệm chống loạn nhịp tim vào năm 1989-1992 và các nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ tử vong tăng liên quan đến việc dùng thuốc chống loạn nhịp khiến giới y học phải đánh giá lại sự lựa chọn và sử dụng thuốc trong xử trí nhiều trường hợp loạn nhịp nặng. Kết quả là trong một số trường hợp (ví dụ loạn nhịp thất nguy hiểm) thuốc chống loạn nhịp được thay thế bằng cấy thiết bị khử rung. Thuốc chống loạn nhịp vẫn được dùng làm liệu pháp bước đầu cho nhiều trường hợp loạn nhịp trên thất, nhưng việc sử dụng các thuốc này làm liệu pháp chủ yếu cho loạn nhịp thất đã giảm từ khi công bố những thử nghiệm đã được đề cập ở trên.

Hệ thống phân loại Vaughan- Williams (V-W) được sử dụng từ lâu để phân loại thuốc chống loạn nhịp. Hệ thống này xếp những thuốc hiện có vào một trong 4 nhóm I, II, III, IV. Tuy nhiên, hệ thống V-W có hai hạn chế, thứ nhất mặc dù tất cả thuốc trong một nhóm có thể có tác dụng điện sinh lý giống nhau, chúng không nhất thiết có tất cả các tác dụng giống nhau. Hạn chế thứ 2 của hệ phân loại này là một số thuốc có hoạt tính điện sinh lý đa dạng khiến khó xếp thuốc vào một nhóm duy nhất (như amiodaron) hoặc vào bất kỳ nhóm nào (như adenosin).

Cơ chế tác dụng: nhóm thuốc chẹn kênh calci chống loạn nhịp nhóm IV ức chế sự xâm nhập của calci vào tế bào qua các kênh chậm của mô cơ tim phụ thuộc calci, tập trung ở xoang nhĩ (SA) và nút nhĩ thất (AV). Trong các chất đối kháng kênh calci hiện có, chỉ verapamil và diltiazem có tác dụng chống loạn nhịp rõ rệt, không như dihydropyridin, không có hiệu quả trong kiểm soát loạn nhịp tim. Chẹn kênh calci làm chậm dẫn truyền, giảm tính tự động, và kéo dài thời gian trơ ở cả nút AV và SA. Kết quả là, sự khử cực ở nút SA bị ức chế, khoảng PR kéo dài trên điện tim và nhịp đáp ứng của tâm thất với các xung của tâm nhĩ giảm. Khi giải thích được cơ chế tác dụng, verapamil và diltiazem được dùng trong quản lý và điều trị nhịp nhanh trên thất bao gồm nhịp nhanh trên thất kịch phát, rung nhĩ và/hoặc cuồng động nhĩ và nhịp nhanh tái diễn do nút AV.

Đặc điểm phân biệt: không như các chất chẹn beta, không phải tất cả các chất chẹn kênh calci đều có liên quan về mặt hóa học. Verapamil, chất chẹn kênh calci đầu tiên, là diphenylalkylamin, trong khi diltiazem cùng họ với benzodiazepine. Mặc dù không có liên quan về mặt cấu trúc, verapamil và diltiazem giống nhau về hiệu quả và tác dụng huyết động. và được nhiều bác sĩ coi là thuốc lý tưởng để điều trị PSVT. Tuy nhiên, adenosin, một thuốc không phải là chẹn kênh calci, có hiệu quả cao trong điều trị PSVT, thuốc cực kỳ hữu ích trong chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh phức tạp mở rộng với PSVT và trong điều trị bệnh nhân bị suy chức năng thất trái hoặc huyết áp thấp. Sự khác biệt cơ bản giữa verapamil và diltiazem là về phương pháp dùng thuốc và giá thành. Verapamil được tiêm tĩnh mạch chậm trong 3-5 phút, trong khi diltiazem được uống một viên to sau đó truyền liên tục, tối đa là 24 giờ.

Tác dụng phụ: nghiêm trọng nhất của verapamil và diltiazem là sự mở rộng tác dụng điện sinh lý và dược động học của chúng trên nút AV và hệ mạch. Các tác dụng này bao gồm: nhịp chậm, blốc nhĩ thất ở mọi cấp độ có thể phải dùng atropin nếu nghiêm trọng và tụt huyết áp quá mức. Mặc dù thuốc có đặc điểm co cơ âm tính, nguy cơ bị suy tim ứ huyết hoặc phù phổi do verapamil và diltiazem đôi khi được bù lại một phần nhờ giảm hậu gánh.

Các loạn nhịp phụ đi từ blốc lành tính đến rung thất nguy hiểm tính mạng có thể xảy ra khi dùng verapamil, đặc biệt ở bệnh nhân có đường truyền nhĩ thất phụ. Tác dụng giãn mạch của chất chẹn kênh calci gây ra nhiều tác dụng phụ như choáng váng, bốc hỏa, phù ngoại vi và thường xảy ra hơn khi dùng diltiazem. Ngủ lịm, đau đầu, mệt mỏi cũng đã được báo cáo. Khoảng 1-3% bệnh nhân có tác dụng phụ tiêu hóa như nôn, buồn nôn, chán ăn, táo bón, tăng cân, khát, khó tiêu, rối loạn vị giác. Các xét nghiệm chức năng gan tăng nhẹ đến rõ rệt và tổn thương tế bào gan cũng được báo cáo, thường xảy ra trong vòng 1-8 tuần sau khi bắt đầu điều trị. Những thay đổi này sẽ hết khi ngừng thuốc.

(Theo cimsi)