Các thuốc chống tăng lipid máu

 Lịch sử: chất hạ lipid đầu tiên là cholestyramin, được cấp phép sử dụng năm 1964. Clofibrat và dextrothyroxin được công bố năm 1967, tiếp theo là colestipol và probucol vào năm 1977. Lovastatin là chất ức chế HMG-CoA reductase đầu tiên, được cấp phép sử dụng năm 1987. Sau đó, một số chất ức chế HMG-CoA reductase khác cũng được sử dụng. Nhóm thuốc chống tăng lipid máu này tỏ ra là liệu pháp điều trị hiệu quả nhất chứng tăng cholesterol máu tiên phát, mặc dù những thuốc này ít có hiệu quả điều trị chứng tăng triglycerid máu. Tháng 7/1995, Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm Mỹ (FDA) đã công nhận simvastatin, một chất ức chế HMG-CoA reductase, có tác dụng giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim ở một số bệnh nhân chọn lọc.

Các thuốc chống tăng lipid máu được chia thành thuốc cô lập acid mật (cholestyramin, colestipol); các chất ức chế HMG-CoA reductase (fluvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin); các dẫn xuất acid fibric (clofibrat, gemfibrozil); và các thuốc khác (dextrothyroxin, acid nicotinic, probucol).

Cơ chế tác dụng: nội mạc mạch giữ vai trò tích cực trong việc xác định chức năng mạch máu. Nội mạc mạch giải phóng các cận tiết tố (paracrine) như oxid nitric, có thể tác động tới trương lực mạch, và thromboxan, một prostaglandin có thể kích thích kết tập tiểu cầu. Cholesterol LDL và đặc biệt là sự biến đổi oxy hóa cholesterol LDL bởi mô nội mạc, được cho là một bước quan trọng trong quá trình xơ mỡ động mạch. Mối liên quan giữa tăng lipid huyết tương và rối loạn chức năng mạch vành đã được chú ý. Cholesterol LDL oxy hóa có thể làm giảm khả năng giãn động mạch qua trung gian nội mạc. Giảm giãn mạch qua trung gian nội mạc được cho là có vai trò trong sinh bệnh học của thiếu máu mạch vành. Một vài nghiên cứu đã chứng minh được mối liên quan giữa tăng lipid huyết tương và khả năng phản ứng của động mạch vành với tác dụng co mạch do acetylcholin.

Các chất ức chế HMG-CoA reductase cạnh tranh với HMG-CoA tại HMG-CoA reductase, một men tiểu thể gan. Sự cản trở với hoạt tính của men này làm giảm số lượng acid mevalonic, là tiền chất của cholesterol. Quá trình này xảy ra trong tế bào gan và là 1 trong 2 cơ chế sản sinh cholesterol. Cholesterol cũng có thể được tạo ra từ LDL bởi tế bào nội tiết. Vì các chất ức chế HMG-CoA reductase làm giảm sự tổng hợp de novo của cholesterol, sự hình thành cholesterol từ LDL tăng lên.

Lovastatin làm giảm co thắt mạch vành do acetylcholin và tác dụng này hình như được phát huy nhờ probucol, một thuốc chống tăng lipid máu có những đặc tính chống oxy hóa. Vì có khả năng các động mạch vành chứa những mảng xơ mỡ giảm phản ứng giãn mạch, người ta cho rằng việc giảm cholesterol LDL bằng các chất ức chế HMG-CoA reductase có thể ổn định các mảng xơ mỡ động mạch, do đó ngăn ngừa được thiếu máu do co thắt mạch. Pravastatin làm giảm tỷ lệ mắc bệnh mạch vành và giảm tỷ lệ thải loại gây rối loạn huyết động học trong ghép tim, cho thấy khả năng các chất ức chế HMG-CoA reductase có hoạt tính miễn dịch.

Các chất cô lập acid mật, như cholestyramin và colestipol, tạo thành phức hợp hóa học với các acid mật khi chúng trở lại vòng tái tuần hoàn ruột gan, nhờ đó loại bỏ chúng. Vì vậy, những chất này tác động chủ yếu trong ống tiêu hóa (GI).

Cơ chế tác dụng của các dẫn xuất acid fibric chưa rõ ràng. Tác dụng chủ yếu hình như liên quan tới tăng hoạt tính của lipoprotein lipase, nhưng những thuốc này cũng có thể giảm sự tổng hợp và bài tiết VLDL tại gan.

Cơ chế tác dụng chính xác của dextrothyroxin chưa được biết rõ, nhưng thuốc làm tăng dị hóa và bài tiết cholesterol mật. Tác dụng ưu thế là trên LDL. Mặc dù LDL tăng tổng hợp để bù lại, thuốc vẫn kích thích làm tăng giáng hóa LDL nhiều hơn tổng hợp.

Cơ chế tác dụng chống tăng lipid máu của niacin cũng chưa được rõ nhưng không liên quan tới vai trò sinh hóa của thuốc là một vitamin. Một vài cơ chế đã được đề xuất bao gồm giảm sự tổng hợp LDL và VLDL tại gan, ức chế giải phóng acid béo tự do từ mô mỡ, và ức chế sự phân giải lipid. Cơ chế sau cùng này có thể là do hoạt tính ức chế các hormon phân giải lipid của niacin.

Probucol ức chế vận chuyển cholesterol từ ruột non và có thể cản trở chuyển dạng acetat thành acid mevalonic, là giai đoạn đầu của quá trình tổng hợp cholesterol. Thuốc không tác động tới các giai đoạn muộn hơn của quá trình tổng hợp cholesterol. Probucol cũng làm tăng bài tiết cholesterol qua phân và các acid mật qua mật. Thuốc làm giảm nồng độ cholesterol cao trong huyết thanh, nhưng hiệu quả của thuốc trên nồng độ triglycerid cao trong huyết thanh thường thay đổi. Thuốc làm giảm cả nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (HDL), ít nhưng tác dụng trên cholesterol lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL). Những nghiên cứu in vitro và trên động vật cho thấy probucol có thể cũng có những đặc tính chống oxy hóa.

Đặc điểm phân biệt: vì các chất cô lập acid mật, như cholestyramin và colestipol, tác động trong ống tiêu hóa, nên các thuốc này thích hợp dùng cho phụ nữ có thai.

Lovastatin và simvastatin là các tiền chất không hoạt động, trong khi pravastatin là một chế phẩm hoạt động. Lovastatin và simvastatin phân bố hạn chế ở ngoại vi, khiến một số nhà nghiên cứu đề xuất rằng 2 chất ức chế HMG-CoA reductase này có tác dụng chọn lọc nhiều trên gan, mặc dù điều này vẫn còn tranh cãi. Cũng vì lý do này, lovastatin và simvastatin ít gây tác dụng phụ và tác dụng phụ ít trầm trọng hơn.

Dextrothyroxin natri là muối natri của thyroxin, một chất bài tiết chủ yếu của tuyến giáp. Tuy nhiên, không giống levothyroxin, dextrothyroxin có tác dụng hormon giáp tối thiểu. Những tác dụng hormon giáp của dextrothyroxin đều có thể là do lẫn levothyroxin. Tuy nhiên, để giảm thiểu nguy cơ kích thích tim, một số bác sĩ chỉ dùng dextrothyroxin cho những bệnh nhân trẻ.

Phản ứng có hại: Với những thuốc phải dùng kéo dài, phản ứng bất lợi trở thành nguyên nhân chính khiến bệnh nhân không tuân thủ việc điều trị. Niacin gây nhiễm độc gan khi dùng ở dạng giải phóng ổn định và, ở liều dùng điều trị tăng lipid máu, cũng gây giãn mạch da, khiến nhiều bệnh nhân không chịu được. Mặc dù các thuốc cô lập acid mật không được hấp thu và các phản ứng có hại của những thuốc này giới hạn chủ yếu ở đường tiêu hóa, vẫn có những tai biến lâm sàng bất lợi không dễ chịu.

Niacin, tiếp theo các chất cô lập acid mật, là loại thuốc chống tăng lipid máu thường bị bệnh nhân bỏ nhiều nhất; tỷ lệ bỏ điều trị gemfibrozil hoặc lovastatin thấp hơn nhiều. Viêm cơ và chứng globin cơ niệu kịch phát là những phản ứng bất lợi nghiêm trọng đối với chất ức chế HMG-CoA reductase, mặc dù tỷ lệ mắc có vẻ thấp. Clofibrat gây các khối u gan và sỏi mật. Probucol gây hội chứng QT kéo dài.

(Theo cimsi)