Các thuốc chống gút

 Tổng quan: hiện nay, đã có nhiều thuốc điều trị bệnh gút cấp hoặc mạn tính, bao gồm colchicin, các thuốc chống viêm phi steroid (NSAID), sulfinpyrazon, allopurinol, probebecid, corticotropin (ACTH) và các glucocorticoid. Điều trị bệnh gút bao gồm 3 khía cạnh khác nhau của bệnh: ức chế phản ứng viêm (colchicin, glucocorticoid, ACTH và NSAID), giảm sản sinh acid uric (allopurinol), và tăng thanh thải acid uric (phenylbutazon, probenecid, sulfinpyrazon). Các thuốc lý tưởng để điều trị cơn gút cấp là colchicin và NSAID. Các glucocorticoid và ACTH được dành để điều trị cơn cấp ở những người kháng điều trị hoặc chống chỉ định dùng colchicin và các NSAID. Bệnh gút mạn tính thường được điều trị bằng các thuốc thải acid uric niệu, allopurinol hoặc liều thấp colchicin dùng hằng ngày.

Lịch sử: Colchicin đã được dùng từ lâu trong điều trị viêm khớp gút cấp. Năm 1763, chế phẩm Colchicum autummale, loại cây chứa alkaloid colchicin, lần đầu tiên được sử dụng trong điều trị cơn gút cấp. Mãi đến năm 1820, người ta mới chiết xuất được colchicin từ cây này. Ngày nay, colchicin vẫn được dùng phổ biến trong điều trị bệnh gút cấp.

Trong suốt thời gian mà nguồn cung cấp penicillin bị hạn chế, có nhu cầu về các thuốc giảm bài tiết penicillin qua thận. Probenecid đã được triển khai nhờ kết quả của một nghiên cứu có tổ chức. Đây là 1 trong 2 thuốc (thuốc kia là carinamid) làm giảm thanh thải penicillin qua thận. Trong lâm sàng, probenecid có hoạt tính bài tiết acid uric niệu và là thuốc điều trị gút có hiệu quả.

Sulfinpyrazon được phát hiện khoảng năm 1960, trong khi tìm kiếm một thuốc bài tiết acid uric niệu và chống viêm ít độc nhất. Là chất chuyển hóa của phenylbutazon, sulfinpyrazon có hiệu quả rõ rệt trong việc bài tiết acid uric niệu và do đó là thuốc có hiệu quả trong điều trị bệnh gút mạn tính.

Lịch sử của các thuốc chống viêm phi steroid bắt đầu vào giữa thế kỷ XVIII khi người ta sử dụng vỏ cây liễu điều trị sốt. Năm 1829, người ta chiết xuất được hoạt chất của vỏ cây liễu. Salicylat natri được sử dụng lần đầu tiên năm 1875 và aspirin được đưa vào điều trị chứng viêm năm 1899. Các thuốc chống viêm phi steroid, không phải salicylat ban đầu bao gồm indomethacin, hiện nay vẫn được dùng, và phenylbutazon, một hợp chất ít được dùng vì nguy cơ thiếu máu bất sản và mất bạch cầu hạt. Vào giữa những năm 1970, ibuprofen và các dẫn xuất acid propionic không độc cùng họ khác được tung ra thị trường. Có không dưới 17 thuốc riêng biệt về mặt hóa học trong nhóm này. Nếu dùng đúng, các thuốc NSAID khá ít độc khi điều trị ngắn ngày, mặc dù các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (GI) khá nổi tiếng và là một trong những phản ứng thuốc có hại hay gặp nhất khi dùng kéo dài. Để điều trị cơn gút cấp, các NSAID hay dùng nhất là indomethacin, phenylbutazon và sulindac, tuy nhiên, nhiều thuốc NSAID khác cũng có hiệu quả trong cơn gút cấp. Các thuốc khác có hiệu quả bao gồm diclofenac, ketoprofen, fenoprofen, ibuprofen, piroxicam, tolmetin, naproxen, acid meclofenamic và flurbiprofen.

Vào cuối những năm 1970, mới đầu allopurinol được nghiên cứu như một thuốc chống ung thư. Nó tỏ ra thiếu hoạt tính chống chuyển hóa nhưng lại có hoạt tính chống gút rõ rệt. Nghiên cứu sâu hơn đã chứng minh allopurinol là một thuốc có hiệu quả trong điều trị bệnh gút.

Các corticosteroid và ACTH được xem là những thuốc có hiệu quả điều trị cơn gút cấp vì hoạt tính chống viêm của thuốc. Do có một số tác dụng phụ, các thuốc này được dành để điều trị cơn gút cấp kháng thuốc.

Cơ chế tác dụng: các thuốc điều trị gút khác nhau tác dụng thông qua một số cơ chế khác nhau. Probenecid và sulfinpyrazon làm tăng bài tiết acid uric niệu, trong khi, allopurinol cản trở sự hình thành acid uric. Probenecid và sulfinpyrazon không tác dụng trên sự hình thành acid uric. Colchicin, NSAID, corticotropin, và các corticosteroid ức chế chứng viêm phản ứng với lắng đọng tinh thể urat, do đó, giảm các triệu chứng (thí dụ: viêm khớp gút) do bệnh gút.

Hoạt động của các thuốc chống viêm dùng điều trị gút khác nhau rõ rệt. Colchicin tác động bằng cách gắn với các protein vi tiểu quản và cản trở chức năng thoi gián phân dẫn đến giảm di cư bạch cầu, hóa ứng, bám dính và thực bào. Indomethacin và phenylbutazon có hiệu quả như colchicin trong việc giảm các triệu chứng viêm của gút. Không như indomethacin, phenylbutazon cũng có hoạt tính bài tiết acid uric niệu. Sulfinpyrazon, không giống phenylbutazon, không có đặc tính chống viêm hoặc giảm đau. Thuốc có hoạt tính thải acid uric niệu mạnh gấp 3-6 lần probenecid. Sulfinpyrazon cũng kéo dài đời sống tiểu cầu, có lợi trong phòng ngừa nhồi máu cơ tim và huyết khối.

Các liều dược lý của corticosteroid và ACTH làm giảm viêm do ức chế giải phóng các acid hydrolase bạch cầu, ngăn ngừa sự tích tụ đại thực bào tại vị trí viêm, cản trở sự bám dính của bạch cầu vào thành mao mạch, giảm tính thấm màng mao mạch (nhờ đó làm giảm phù nề), giảm các thành phần bổ sung, ức chế giải phóng histamin và kinin, và cản trở sự hình thành mô sẹo.

Đặc điểm phân biệt: các thuốc điều trị bệnh gút khác nhau về cơ chế tác dụng và các tác dụng phụ. Colchicin, loại thuốc lâu đời nhất trong nhóm thuốc này, được dùng để làm giảm các triệu chứng của cơn gút cấp và bệnh gút mạn tính nhưng có tác dụng giảm mức acid uric. Ngoài những lợi ích đối với bệnh gút, colchicin có hiệu quả trong một số chỉ định chưa chính thức như xơ gan, thoái hóa dạng tinh bột, bệnh Paget, viêm da dạng herpes, sốt Địa Trung Hải gia đình.

Sulfinpyrazon là thuốc được ưa chuộng dành cho những bệnh nhân bị bệnh gút thứ phát sau liệu pháp lợi tiểu điều trị tăng huyết áp và những người có nguy cơ bị bệnh mạch vành.

Phản ứng có hại: tác dụng độc của colchicin liên quan tới hoạt tính chống gián phân trong các mô đang tăng sinh như da, tóc và tủy xương. Điều trị ngắn ngày thuốc có thể gây buồn nôn/nôn và viêm dạ dày ruột xuất huyết. Điều trị lâu dài thuốc có thể gây mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản và rụng tóc.

Tác dụng phụ hay gặp nhất của allopurinol là phản ứng da. ở một số trường hợp, phát ban xuất hiện tới 2 năm sau khi bắt đầu điều trị. Ngoài ra, việc dùng allopurinol có thể gây hội chứng ngộ độc nguy hiểm đến tính mạng.

Tất cả các thuốc NSAID đều gây các tác dụng phụ tương tự nhau, nhưng có một vài ngoại lệ. Những tác dụng phụ hay gặp nhất là ở dạ dày ruột, bao gồm buồn nôn, chán ăn, đau bụng và loét. Indomethacin và phenylbutazon có những tác dụng phụ khác hạn chế việc dùng thuốc kéo dài. 30-55% số bệnh nhân dùng indomethacin bị tác dụng phụ. Hay gặp nhất là các tác dụng phụ ở dạ dày ruột và hệ thần kinh trung ương (CNS). Những tác dụng phụ trên CNS bao gồm đau đầu vùng trán dữ dội, chóng mặt, mất thăng bằng, kém minh mẫn, lú lẫn. Điều trị phenylbutazon kéo dài gây viêm gan, viêm thận, thiếu máu bất sản, giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt và giảm lượng tiểu cầu.

Tất cả các thuốc glucocorticoid, do kích thích phản hồi (feedback) tiêu cực, có thể ức chế trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA). Ngoài ra, những tác dụng phụ khác của glucocorticoid rất nổi tiếng và xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân sau khi điều trị kéo dài với liều trên mức sinh lý. Những tác dụng phụ này bao gồm: loãng xương, viêm tụy, đái đường do steroid, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, rối loạn tâm thần, bệnh nấm candida miệng và các nhiễm trùng cơ hội khác, suy giảm miễn dịch, tăng cân và teo da. Mặc dù các corticosteroid có hiệu quả rõ rệt trong điều trị một số bệnh, việc dùng thuốc kéo dài bị hạn chế do có nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng.

(Theo cimsi)