Chuẩn đoán bệnh lao

1. Các phương pháp chẩn đoán

a. Xét nghiệm đờm tìm trực khuẩn lao (phương pháp soi trực tiếp).

Chẩn đoán lao phổi bằng xét nghiệm đờm tìm trực khuẩn lao là biện pháp rất cơ bản lại rất đơn giản, rẻ tiền rất phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện của các nước nghèo, các nước đang phát triển.

Khi người bệnh nghi bị lao đến khám, phải lấy đờm 3 lần mỗi lần một ngày khác nhau để xét nghiệm tìm trực khuẩn lao. Các mẫu lấy như sau:

Mẫu 1: lấy đờm tại chỗ khi bệnh nhân đến khám.

Mẫu 2: sau khi lấy đờm tại chỗ để có xét nghiệm đờm lần thứ nhất, người bệnh được giao cho một cốc đựng đờm để sáng sớm hôm sau khi mới ngủ dậy lấy mẫu đờm đưa đến phòng khám (xét nghiệm đờm lẫn thứ hai).

Mẫu 3: Lấy khi bệnh nhân đến đưa mẫu đờm lần 2.

Bệnh nhân phải được điều trị ngay nếu:

Kết quả xét nghiệm có 2 lần dương tính trở lên.

Tình trạng nặng, nghĩ tới lao phổi mặc dù xét nghiệm đờm âm tính.

Xét nghiệm đờm có một lần dương tính nhưng chụp X-quang phổi có tổn thương nghĩ tới lao phổi hoặc đã được hội chẩn với trung tâm chống lao tỉnh, thành phố (trong khi chưa hội chẩn được có thể cho dùng một đợt kháng sinh điều trị để loại trừ các nhiễm khuẩn khác ở phổi).

Phương pháp nuôi cấy và kháng sinh đồ chỉ có thể tiến hành ở các nơi có điều kiện trang bị kỹ thuật tốt, tốn kém, kết quả phải 2-3 tháng sau mới trả lời được và chi tiến hành cho một số trường hợp cần thiết.

b. X-quang

Là phương pháp quí báu góp phần chẩn đoán lao phổi. X-quang có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp trong chẩn đoán lao phổi. Nhiều bệnh có hình ảnh X-quang phổi giống lao phổi, lao phổi ngược lại cũng có hình ảnh dễ nhầm lẫn với các bệnh phổi khác.

Mặt khác khó phân biệt tổn thương ở phổi do lao cũ đã ổn định hay lao mới đang tiến triển.

Vì thế X-quang không phải là yếu tố quyết định trong chẩn đoán lao phổi.

Ngày nay với đại dịch nhiễm HIV/AIDS lan tràn tổn thương lao ở phổi, ở những người lao phổi nhiễm HIV/AIDS thay đổi nhiều so với những hình ảnh được mô tả trước đây (tổn thương lao cổ điển mà nói chủ yếu khu trú ở đỉnh phổi, tổn thương hang v.v...) để chẩn đoán lao phổi phải phối hợp nhiều biện pháp, kết hợp nhiều yếu tố trong đó có chụp X-quang.

c. Phản ứng tuberculin (Mantoux)

Phản ứng tuberculin thể hiện phản ứng dị ứng của cơ thể đối với trực khuẩn lao.

Phản ứng tuberculin dương tính thể hiện trong cơ thể người được làm phản ứng đã có lúc nào đó bị nhiễm trực khuẩn lao.

Phản ứng tuberculin âm tính thể hiện cơ thể người được làm phản ứng chưa có dị ứng với trực khuẩn lao, chưa từng nhiễm trực khuẩn lao hoặc do cơ thể quá yếu, suy kiệt, suy giảm khả năng miễn dịch nên mặc dù đã nhiễm trực khuẩn lao cơ thể cũng không có phản ứng được.

Như vậy theo dõi sự chuyển phản ứng tuberculin từ âm tính sang dương tính có thể suy đoán được tình hình cơ thể đã bị nhiễm lao chưa. Nếu theo dõi sự chuyển phản ứng tuberculin trong cộng đồng dân cư hàng năm, có thể tính được số mới bị nhiễm lao hàng năm trong tập hợp dân cư đó.

Phản ứng tuberculin âm lính thường gặp trong những trường hợp sau:

Suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV/AIDS.

Dùng corticoid kéo dài

Suy dinh dưỡng, suy kiệt

Đẻ non, thiếu tháng

Người già

Nhiễm virus (sởi, cúm, thuỷ đậu...)

Ung thư, ốm dài ngày, bệnh nặng, nhiễm khuẩn nặng.

Nói chung phán ứng tubercuhn có giá trị chẩn đoán nếu trước đó bệnh nhân đã làm phản ứng nhưng kết quả âm tính (giá trị chẩn đoán nằm trong tình trạng chuyển phản ứng).

Ở những nơi có chỉ số nguy cơ nhiễm lao cao, bệnh lao phổ biến và trên các trẻ em đã được tiêm chủng BCG, phản ứng tuberculin chỉ có giá trị hạn chế khi dùng để chẩn đoán tình trạng nhiễm lao.

Có nhiều loại tuberculin nhưng quan trọng nhất là hai loại tuberculin PPD (purified protein derivative) sau:

PPD-S được công nhận là PPD tiêu chuẩn quốc tế của tuberculin loài có vú.

PPD-RT23 là một lô rất lớn loại tuberculin tinh khiết, sản xuất năm 1958 và được dùng rộng rãi trong nghiên cứu trên thế giới.

Một đơn vị PPD-RT23 tương đương 3 đơn vị quốc tế PPD-S. Trong chẩn đoán hoặc điều tra dịch tễ thường sử dụng 2 đơn vị RT23.

Thường tiêm tuberculin trong da ở phần dưới của 1/3 trên mặt trước cánh tay trái. Không vô khuẩn da bằng aceton hay ether. Dùng bơm tiêm tuberculin và kim tiêm trong da số 26 dài 10 mm tiêm 0,1 ml dung dịch tuberculin tiêm trong da tạo nên cục sần đường kính 5-6 mm. Nếu không nổi cục sần là tiêm sai kỹ thuật.

Kết quả đọc sau 48-72 giờ.

Phản ứng có 3 mức: quầng đỏ, nổi cục, phỏng nước.

Phản ứng được coi là dương tính khi tạo nên một vùng mẩn đỏ (phải chú ý quan sát nếu người được tiêm có da xám, sẫm màu) và một cục cứng sờ nổi trên mặt da đường kính cục đo được từ 10 mm trở lên tới 5 đơn vị quốc tế PPD-S hay 1 đơn vị quốc tế PPD-RT23.

Đường kính càng lớn thể hiện phản ứng càng mạnh.

Nếu dưới 10 mm thì ch­a kết luận được là dương tính cao.

Tuy nhiên phải phân tích từng trường hợp cụ thể để cân nhắc vì nhiều trường hợp do nhiều yếu tố (suy dinh dưỡng , suy kiệt v.v...) phản ứng có thể yếu hoặc không có phản ứng. Những trường hợp này phải kết hợp với các thăm khám, xét nghiệm khác để có thể kết luận cho đúng đắn. Phản ứng càng dương tính mạnh càng có nhiều khả năng mắc lao. Phản ứng đặc biệt quan trọng ở trẻ em, là yếu tố chẩn đoán rất có giá trị (nếu dương tính mạnh) nhất là khi trẻ càng nhỏ. Người lớn tuổi giá trị chẩn đoán của phản ứng không được nh­ư trẻ nhỏ.

Bình thường sau khi tiêm, tại nơi tiêm sau 3-4 tuần có: một nốt sưng nhỏ sau 10-15 ngày, rò dịch trong vài tuần rồi kín miệng, làm vẩy. Vẩy rụng để lại sẹo tồn tại trong nhiều năm. Đường kính sẹo từ 4-5 mm.

Biến chứng khi tiêm chủng thường gặp là viêm hạch lympho. Ở nước ta tỷ lệ này hiện nay là từ 0,1 - 4%. Hạch sưng là hạch vùng nách trái (vì tiêm BCG ở vai trái) và có khi ở trên xương đòn. Hạch lúc đầu to lên, sưng mềm, di động rồi vỡ rò trong vài tháng sau lành tự nhiên. Một số trường hợp phải điều trị bằng INH rắc tại chỗ và uống với liều 5 mg/Kg thể trọng trong 3-6 tháng. Ngoài ra vaccin BCG còn có thể gây ra viêm tuỷ xương với tỷ lệ 0,1/100.000 trẻ được tiêm.

2. Chẩn đoán lao trẻ em

Chẩn đoán lao trẻ em thường khó vì trẻ không tự nhận biết các triệu chứng lao, không nêu lên được những thay đổi bất thường trong cơ thể mình, ít khi khạc được đờm, đờm không mấy khi tìm được trực khuẩn lao. Bố mẹ, người lớn nếu không quan tâm đến trẻ thì không thể biết được.

Trẻ bị lao thường có những biểu hiện sau:

- Gầy yếu, cân nặng không tương xứng với tuổi, xanh xao.

- Sút cân liền 2-3 tháng không rõ căn nguyên

- Hay ho, thờ khò khè không phải do VA, amidan

- Hay sốt nhất là sốt về chiều

- Ra mồ hôi trộm.

Có hình ảnh bất thường khi chụp X-quang phổi: hình thâm nhiễm phổi, hạch trung thất nổi to.

- Phản ứng tuberculin dương tính.

- Có tiếp xúc với nguồn lây: trong nhà có cha mẹ, ông bà hoặc anh chị em bị lao, đi học có thầy cô giáo hoặc bạn học bị lao.

Gần đây Tổ chức y tế thế giới khuyên nên dùng bảng điểm của Keith Edwards để chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em như sau (bảng 4).

rẻ nghi mắc lao

Các dấu hiệu khác có thể có ở trẻ cũng được đánh giá theo bảng điểm dưới đây (bảng 5) Bảng điểm ở trẻ có các dấu hiệu bất thường khác

Nêu số điểm của trẻ từ 7 điểm trở lên phải coi như trẻ bị lao, điều trị cho trẻ bằng thuốc chống lao.

Nếu điểm dưới 7 và trẻ có các triệu chứng về hô hấp thì cho trẻ chụp X-quang phổi.

Nếu phim X-quang phổi có hình tổn thương lao thì cho trẻ điều trị lao. Nếu phim X-quang phổi không có hình tổn thương lao phải cho trẻ điều trị kháng sinh 1 - 2 đợt mỗi đợt 5 - 7 ngày bằng các kháng sinh thích hợp.

Nếu các triệu chứng giảm, tình trạng trẻ khá lên thì đó là viêm nhiêm đường hô hấp.

Nếu không kết quả, phải điều trị cho trẻ như lao.

3. Phân loại bệnh lao

Có nhiều cách phân loại bệnh lao. Hai phân loại thường được quan tâm của người thầy thuốc thực hành là phân loại theo vị trí tổn thương và phân loại theo tiền sử dùng thuốc.

a. Phân loại theo vị trí tổn thương

Trong phân loại này bệnh lao được chia làm 2 loại: lao phổi và lao ngoài phổi.

Lao phổi:

- Lao phổi có trực khuẩn lao trong đờm.

Bệnh nhân thuộc loại này là những người đạt trong 3điều kiện sau: Có từ hai lần xét nghiệm đờm trở lên (từ 2 mẫu đờm khác nhau) tìm thấy trực khuẩn lao.

- Có một xét nghiệm đờm tìm thấy trực khuẩn lao và có hình ảnh tổn thương nghĩ đến lao phổi trên phim chụp X-quang phổi.

- Có một tiêu bản đờm và nuôi cấy dương tính.

- Lao phổi không tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm.

Thuộc loại này là các bệnh nhân đạt 1 trong 2 điều kiện sau:

Ba lần xét nghiệm trở lên đều không tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm, có hình tổn thương trên phim X-quang phổi nghĩ tới lao phổi.

Tiêu bản đờm âm tính và nuôi cấy dương tính.

* Lao ngoài phổi.

Là thể lao ở các tạng như lao hạch, lao xương khớp, lao màng não, lao sinh dục tiết niệu, lao ruột, lao màng bụng, lao màng ngoài tim, lao da v.v...

Thuộc loại lao này là các bệnh nhân đạt một trong hai điều kiện dưới đây:

Bệnh phẩm lấy từ các tạng (ngoài phổi) như màng phổi, màng bụng, hạch v.v... nuôi cấy có kết quả dương tính.

Bệnh phẩm mô học lấy từ các tạng nghĩ tới bệnh lao hoặc bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng nghĩ tới bệnh lao.

b. Phân loại theo tiền sử dùng thuốc chống lao

Theo phân loại này bệnh nhân được chia làm: bệnh nhân mới, bệnh nhân cũ (mạn tính), bệnh nhân lao tái phát, bệnh nhân lao điều trị thất bại.

- Bệnh nhân lao mới.

Là những bệnh nhân sau:

Bệnh nhân trước dây chưa hề mắc lao, chưa hề chữa lao.

Bệnh nhân mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng.

- Bệnh nhân lao cũ (mạn tính)

Là những bệnh nhân sau khi đã dùng công thức điều trị lại bệnh lao, có giám sát việc dùng thuốc chặt chẽ vẫn tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm.

- Bệnh nhân lao tái phát.

Là những bệnh nhân đã được điều trị lao, được thầy thuốc chuyên khoa lao xác định là khỏi bệnh (đối với lao phổi là 3 lần thử đờm mỗi lần cách nhau 2 - 8 tháng đều không tìm thấy trực khuẩn lao v.v...), nay lại tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm.

- Bệnh nhân lao điều trị thất bại.

Là các bệnh nhân lao như sau:

Bệnh nhân được chấn đoán lao phổi mới điều trị lần đầu nhưng vẫn còn trực khuẩn lao trong đờm từ tháng thứ 5 trở đi.

Bệnh nhân lao phổi đã được điều trị vẫn tìm thấy trực khuẩn lao ở lần xét nghiệm cuối cùng sau đó không dùng thuốc trên 2 tháng trước tháng thứ 5.

Bệnh nhân lao phổi không tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm, sau 2 tháng điều trị lại tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm.

(Theo cimsi)