Bệnh sởi và biến chứng hô hấp

 Bệnh sởi là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do virút sởi, lây lan cao, có thể gây dịch, thường gặp ở trẻ em.

Bệnh thường tự khỏi nhưng có thể xảy ra biến chứng nặng, đặc biệt là biến chứng hô hấp và hệ thần kinh trung ương.

Tổn thương hô hấp rất thường gặp trong sởi, có thể do chính virút sởi như là một phần trong nhiễm virút sởi hoặc có thể là biến chứng của bệnh chớ không phải đơn thuần do nhiễm khuẩn bệnh viện. Theo Grais và cộng sự (2007): trên 50% trẻ < 5 tuổi mắc sởi có kết hợp với nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và/hoặc tiêu chảy trong 30 ngày sau khi phát ban. Biến chứng viêm phổi có thể gặp ở 80% số trẻ mắc bệnh sởi và chiếm 20 - 100% nguyên nhân tử vong do sởi ở các nước đang phát triển.

Suy giảm miễn dịch trong sởi:

Vấn đề chính yếu trong bệnh sởi là tình trạng suy giảm miễn dịch do virút sởi gây ra, đưa đến nhiễm trùng cơ hội. Suy giảm miễn dịch một phần là do giảm tế bào lympho trong giai đoạn cấp, nhưng hầu hết do mất tế bào miễn dịch do nhiễm khuẩn và hình thành hợp bào (tế bào khổng lồ). Tình trạng ức chế miễn dịch kéo dài trong sởi được giải thích là do hiện tượng chuyển từ đáp ứng miễn dịch tế bào qua trung gian Th1 sang Th2. Suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào do sởi còn tạo thuận lợi cho nhiễm lao. Tình trạng suy giảm miễn dịch còn có liên quan với suy dinh dưỡng và thiếu vitamin A. Hai vấn đề thường gặp ở trẻ sởi:

- Trẻ suy dinh dưỡng có suy giảm miễn dịch dưới nhiều hình thức khác nhau, có thời gian thải virút kéo dài hơn, và tỉ lệ tử vong do sởi cao hơn.

Hình ảnh phát ban ở trẻ bị sởi

- Trẻ thiếu vitamin A trên lâm sàng hay dưới lâm sàng sẽ tăng nguy cơ tử vong do sởi.

Sởi thường kèm theo giảm nồng độ retinol/máu và có thể làm thiếu vitamin A trở nên rõ rệt. Trẻ nhập viện vì sởi ở Hoa Kỳ thường có thiếu vitamin A và những bệnh nhân này dễ bị viêm phổi, tiêu chảy sau sởi hơn. Ở quốc gia có tỉ lệ tử vong do sởi cao, điều trị vitamin A liều cao giúp giảm khoảng 50% tử vong do sởi.

Nguyên nhân nhiễm trùng thứ phát:

Do tình trạng suy giảm miễn dịch, trẻ sởi dễ bị nhiễm trùng thứ phát. Bội nhiễm có thể thứ phát sau tổn thương mô tại chổ do virút sởi và do ức chế miễn dịch. Điều cần lưu ý là ngoài các tác nhân thường gặp, trẻ sởi cũng có thể nhiễm khuẩn thứ phát với các tác nhân thường không phổ biến ở trẻ bình thường chứ không phải chỉ đơn thuần do nhiễm khuẩn bệnh viện. Biến chứng bội nhiễm vi trùng thường gặp ở trẻ nhỏ, vệ sinh kém. Các nguyên nhân gây nhiễm trùng thứ phát thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Candida albicans. Suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào do sởi còn tạo thuận lợi cho nhiễm lao.

Các biến chứng hô hấp:

Tổn thương đường hô hấp chính là một phần trong nhiễm virút sởi. Mức độ lan rộng của tổn thương hô hấp ở trẻ sởi không biến chứng không được biết rõ. Ngoài ra, bội nhiễm vi trùng cũng có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trên đường hô hấp, có thể thứ phát sau tổn thương mô tại chổ do virút sởi và do ức chế miễn dịch.

Viêm tai giữa cấp:

Đây là một trong những biến chứng thường gặp nhất của sởi, gặp ở 7 - 9% trường hợp, nhất là ở trẻ nhỏ (có thể đến 14% ở trẻ dưới 5 tuổi). Ở trẻ nhũ nhi, tử vong do sởi, viêm phổi xảy ra trong 60% trường hợp, trong khi ở trẻ 10 - 14 tuổi, thường tử vong do biến chứng viêm não cấp. Hirfanoglu T và cộng sự (2006) ghi nhận viêm phổi là biến chứng thường gặp nhất ở trẻ nhập viện vì sởi (75%), trong đó 74,6% là viêm phổi, 15,2% viêm phổi nặng, 38% viêm phổi rất nặng (theo phân loại của TCYTTG). Viêm phổi kèm theo sởi có thể do chính virút sởi hoặc do bội nhiễm vi trùng. Ngay cả trong trường hợp sởi không có biến chứng rõ ràng, cũng thường phát hiện có viêm phổi trên X-quang.

Virút sởi

Viêm phổi có thể do:

Chính một mình virút sởi.

Đồng nhiễm virút thứ phát (adenovirus, Herpes Simplex virus).

Nhiễm vi khuẩn thứ phát.

Viêm phổi kẽ tế bào khổng lồ (sởi ác tính thể phổi).

Nếu viêm phổi xảy ra sớm trong tiến trình của bệnh là dấu hiệu gợi ý tổn thương phổi tiên phát do virút hơn là bội nhiễm vi trùng thứ phát. Viêm phổi do virút sởi điển hình được đặc trưng bởi hình ảnh tăng sáng 2 bên kèm thâm nhiễm mịn lan tỏa hợp lại ở rốn phổi. Tuy nhiên, viêm phổi 1 bên, thùy hay phân thùy cũng có thể được quan sát thấy. Viêm phổi do bội nhiễm vi khuẩn thường xảy ra từ ngày thứ 4 sau khi phát ban. Khó phân biệt viêm phổi do tổn thương tiên phát do virút hay do bội nhiễm vi trùng. Do vậy, cần điều trị kháng sinh cho bệnh nhi viêm phổi có liên quan đến sởi. X-quang phổi có thể bình thường hay có thể có nhiều bất thường khác nhau nhưng không phải lúc nào cũng tương quan với mức độ nặng của bệnh:

Hội chứng phế quản với hình ảnh đậm cây phế quản và thâm nhiễm quanh rốn phổi.

Hội chứng mô kẽ với hình ảnh lưới nốt lan tỏa.

Thâm nhiễm nhu mô trong trường hợp bội nhiễm vi khuẩn.

Thường gặp rối loạn thông khí.

Tổn thương có thể lan tỏa dưới dạng thâm nhiễm phế nang.

Mô kẽ 2 bên. Tác nhân gây bệnh: cấy máu, chọc phổi, dịch khí quản dương tính trong 25 - 35% viêm phổi kết hợp với sởi.

Tác nhân thường gặp nhất: S. pneumoniae, S. pyogenes, S.aureus, H. influenzae. Các nguyên nhân khác cũng có thể gặp, đặc biệt trong viêm phổi nặng: Pseudomonas species, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Acinetobacter.

Còn có thể gặp Neisseria meningitidis ở người lớn còn trẻ.

Tụ cầu phổi - màng phổi: dạng biến chứng hô hấp điển hình, nặng, xuất hiện trong giai đoạn ban bay, chủ yếu gặp ở trẻ nhũ nhi.

Yếu tố thuận lợi: tổng trạng kém, suy giảm miễn dịch do sởi. Bệnh cảnh tăng nặng nhanh với sốt cao, sốc. Triệu chứng tiêu hóa có thể nổi bật hàng đầu trong khi các dấu hiệu tại phổi kín đáo hơn. Tràn mủ - khí màng phổi thường gặp và nặng.

Viêm phổi kẽ tế bào khổng lồ (còn gọi là sởi ác tính thể phổi) thường gặp ở trẻ suy giảm miễn dịch/suy dinh dưỡng nặng nhưng cũng có thể gặp ở người lớn và trẻ em bình thường. Thường xảy ra trong giai đoạn phát ban. Bệnh nhân có thể không có phát ban. Bệnh cảnh suy hô hấp nặng, tiến triển dần đến thiếu oxy kháng trị, tiên lượng xấu. Điều trị chủ yếu là chống suy hô hấp. Vai trò của corticoid còn được bàn cãi.

Viêm phổi do sởi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch:

Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, viêm phổi lan tỏa, tiến triển dần do sởi là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất. Có thể có bệnh cảnh sởi điển hình với viêm phổi hay có thể có bệnh cảnh không điển hình, kèm theo viêm phổi nhưng không phát ban. Thường triệu chứng viêm phổi xuất hiện trong 2 tuần sau khi có biểu hiện khởi đầu của bệnh. Các bệnh nhân khác có thể phát ban trở lại và viêm phổi sau một khoảng thời gian dài sau sởi điển hình.

Lao phổi:

Từ lâu người ta đã biết rằng bệnh nhân lao sẽ nặng hơn nếu nhiễm sởi. Suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào do sởi tạo thuận lợi cho lao: lao có thể trở nên có hoạt tính hay tăng nặng khi nhiễm sởi. Raote GJ và cộng sự (1992) ghi nhận lao trở nên có hoạt tính ở 10,66% trẻ 6 tháng - 7 tuổi nhập viện vì sởi, trong đó 4% là lao kê. IDR trở nên âm tính trong khoảng 1 tháng sau mắc sởi hoặc chủng ngừa sởi. Khuyến cáo nên trì hoãn chủng ngừa sởi ở bệnh nhân lao rõ cho đến khi đã được điều trị lao.

Các biến chứng khác:

Hiếm gặp hơn viêm tai xương chũm, áp-xe thành sau họng. Xẹp phổi, khí phế thũng, tràn khí trung thất. Một số lưu ý trên thực hành lâm sàng: Hiện Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh sởi. Trên thực tế lâm sàng, cần lưu ý đến một số điểm sau:

Biến chứng hô hấp là thường gặp nhất ở trẻ mắc bệnh sởi, cần lưu phát hiện và điều trị sớm nhất là ở bệnh nhi nhập viện.

Sốt dai dẳng trên 5 ngày cần lưu ý đến khả năng có biến chứng, cần được tầm soát đầy đủ, đặc biệt là chụp X-quang phổi.

Thời điểm xuất hiện biến chứng gợi ý là do chính virút sởi hay do nhiễm khuẩn thứ phát tuy việc phân biệt thường khó khăn.

Điều trị hỗ trợ hô hấp thích hợp theo phác đồ.

Bổ sung vitamin A liều cao.

Trong lựa chọn kháng sinh, ngoài các tác nhân phổ biến (như: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenza), cần đặc biệt lưu ý đến các tác nhân khác cũng thường gặp dù không hẳn là nhiễm khuẩn bệnh viện (như: staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa, escherichia coli, klebsiella pneumonia, enterobacter species, acinetobacter baumanii, đặc biệt là S.aureus).

Trường hợp biến chứng hô hấp nặng, cần sớm phối hợp kháng sinh kháng tụ cầu và vi khuẩn gram âm.

Không sử dụng corticoid.

Cần lưu ý đến khả năng lao nặng hơn hoặc trở nên có hoạt tính sau khi mắc bệnh sởi.

Theo SKDS