Điều trị bảo tồn ống dẫn trứng trong thai ngoài tử cung

 Thai ngoài tử cung là một vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng. bệnh có khả năng gây vô sinh cho những phụ nữ khỏe mạnh với tỉ lệ lên đến 50%.

Ngày nay, với đà phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, vai trò siêu âm giúp khảo sát tốt những bất thường ở tử cung và hai phần phụ, có thể phát hiện rõ và chính xác khối thai nằm ngoài tử cung trong giai đoạn sớm bằng đầu dò âm đạo và sự phát triển của ngành sinh hóa trong việc định lượng khá chính xác  hCG, bệnh cảnh thai ngoài tử cung cũng dần dần được thay đổi, khả năng phát hiện rất sớm thai ngoài tử cung. Những điều này mở ra quan điểm mới về điều trị thai ngoài tử cung làm sao bảo tồn được tốt ống dẫn trứng để duy trì khả năng sinh sản cho bệnh nhân; đặc biệt ở những bệnh nhân bị thai ngoài tử cung lần 2, hay duy nhất còn một ống dẫn trứng do tiền căn đã phẫu thuật cắt mất một bên ống dẫn trứng.

Thai ngoài tử cung xảy ra như thế nào?

Bình thường hiện tượng thụ thai tự nhiên xảy ra ở 1/3 ngoài ống dẫn trứng, cụ thể vị trí đoạn bóng của ống dẫn trứng, khi xét về phương diện giải phẫu học. Sau khi noãn và tinh trùng đã thụ tinh được gọi là trứng thụ tinh rồi dần dần phát triển thành phôi thai, sau khi trứng thụ tinh sẽ di chuyển dần về tử cung để rồi làm tổ và phát triển thành thai nhi tại buồng tử cung.  

Một trường hợp thai ngoài tử cung bên trái

Một khi sự di chuyển này bị trì trệ hay không có sự di chuyển, trứng đã thụ tinh cứ tiếp tục phát triển lớn dần phát triển thai phôi thai và nhau trong túi thai, định vị ngay ở ống dẫn trứng, gọi là thai ngoài tử cung, chiếm 97% thai ngoài tử cung xảy ra ở ống dẫn trứng. Túi thai phát triển hình thành các gai nhau ăn sâu vào lớp niêm mạc của ống dẫn trứng. Do nội mạc ống dẫn trứng không có vị trí giải phẫu thích hợp giống như nội mạc tử cung, nên nguy cơ vỡ và xuất huyết trong thai ngoài tử cung luôn luôn xảy ra. Trường hợp thai ngoài tử cung vỡ là một trong cấp cứu phụ khoa thường gặp. Đây chính là nguyên nhân gây ra tử vong cho phụ nữ trong những thập niên 70 - 80 về trước.

Những phụ nữ nào dễ bị thai ngoài tử cung?

Ở phụ nữ bị viêm nhiễm vùng chậu, nguyên nhân do Neisseria gonorrhoeae và Clamydia trachomatics gây ra viêm dính ống dẫn trứng. Có tiền căn bị thai ngoài tử cung. Tiền căn nạo hút thai, nguy cơ bị thai ngoài tử cung tăng gấp 5 lần. Ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ khác như: dụng cụ trong lòng tử cung, tiền căn vô sinh, hút thuốc lá, quan hệ với nhiều bạn tình, quan hệ tình dục rất sớm đây là một trong những yếu tố gián tiếp gây ra những bệnh lý do lây qua đường tình dục.

Xác định thai ngoài tử cung

Thai ngoài tử cung có những biểu hiện vô cùng đa dạng, từ những triệu chứng thông thường như kinh nguyệt không đều, ra huyết âm đạo, đau bụng vùng dưới hạ vị một bên cho đến các triệu chứng rầm rộ đau bụng nhiều, triệu chứng ngất xỉu do choáng mất máu. Khi khám lâm sàng cho thấy tử cung bình thường hay hơi lớn, cạnh tử cung bên phải hay bên trái có một khối ấn đau nhiều, khi lắc cổ tử cung người bệnh than đau chói, cùng đồ nề khi ấn. Trường hợp khi bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh rầm rộ thì khi khám có phản ứng toàn bụng. Trong trường hợp này thì xác định một tình trạng xuất huyết nhiều trong ổ bụng có thể do thai ngoài tử cung vỡ.

Siêu âm phát hiện hình ảnh túi thai nằm ngoài tử cung, trường hợp túi thai lớn trên 12mm, có thể xác định phôi thai hay tim thai. Trong trường hợp sớm siêu âm đầu dò hỗ trợ Doppler mạch máu ta có thể xác định được thai ngoài tử cung rõ mà phân biệt được hẳn với một khối u nang buồng trứng nhỏ. Xét nghiệm định lượng hCG thử nghiệm dương tính trong tất cả thai ngoài tử cung.

Điều trị thai ngoài tử cung

Điều trị triệt để thai ngoài tử cung bằng phẫu thuật khi tình trạng người bệnh vào viện có các triệu chứng rầm rộ, biểu hiện huyết động học không ổn định, đây là tình trạng thai ngoài tử cung vỡ kèm xuất huyết trong ổ bụng nhiều. Cần phải phẫu thuật ngay với phương cách cắt bỏ ống dẫn trứng có kèm túi thai.

Điều trị nội khoa thai ngoài tử cung bằng thuốc Methotrexate. Thuận lợi của cách điều trị này tránh được phẫu thuật và biến chứng đi kèm, bảo tồn cấu trúc giải phẫu, chức năng vòi trứng và chi phí thấp. Phương pháp điều trị nội khoa này chỉ áp dụng được và điều trị thành công trong những trường hợp thai ngoài tử cung sớm chưa vỡ, có đường kính túi thai ngoài qua xác định siêu âm dưới 3,5cm chưa có phôi thai, định lượng  hCG dưới 10.000 mUI/ml, và người bệnh không có chống chỉ định với Methotrexate.

Điều trị bảo tồn ống dẫn trứng trong thai ngoài tử cung được áp dụng trên những người bệnh quá chỉ định điều trị nội khoa, khả năng mong muốn có thai lần sau, ở phụ nữ chưa có sinh con lần nào, có tiền căn phẫu thuật các lần trước bị cắt bỏ mất một bên ống dẫn trứng và phụ nữ trong tuổi sinh sản.

Điều trị bảo tồn ống dẫn trứng bằng phẫu thuật nội soi bằng cách xẻ dọc tại bờ tự do của ống dẫn trứng lấy hết khối thai và nhau, sau đó cầm máu bằng điện lưỡng cực. Nơi ống dẫn trứng bị xẻ sẽ tự động đóng lại giúp người bệnh bảo tồn được ống dẫn trứng để có thai sau này. Kết quả điều trị thành công 75 - 90%. Biến chứng thông thường nhất của phẫu thuật là thai ngoài tử cung tái phát và sót lại do không lấy hết phần thai trong ống dẫn trứng. Do đó, hiện nay khi đánh giá trong lúc phẫu thuật nội soi chưa hết ta cần cho 1 liều Methotrexate sau mổ. Nhằm tránh những biến chứng thông thường trên. Bất kể phương pháp điều trị như thế nào nội khoa hay phẫu thuật, cần theo dõi hCG cho đến khi không còn hay dưới 5 mUI/ml với thời gian trung bình sau phẫu thuật diễn tiến bình thường từ 12 - 14 ngày.

Đánh giá thông ống dẫn trứng sau phẫu thuật bảo tồn

Quan điểm mới hiện nay để đánh giá khả năng khôi phục sự thông thương ống dẫn trứng sau phẫu thuật nội soi điều trị thai ngoài tử cung. Chụp tử cung - ống dẫn trứng có cản quang được bơm vào lòng tử cung qua ngả âm đạo để đánh giá những bất thường trong lòng tử cung và ống dẫn trứng qua hình ảnh cản quang chụp được sau khi bơm thuốc.

Kỹ thuật chụp tử cung - ống dẫn trứng được thực hiện sau 3 tháng phẫu thuật nội soi bảo tồn vào thời điểm chụp ngày thứ 8 - 10 chu kỳ kinh, tính từ ngày có kinh đầu tiên. Kết quả cho thấy tỉ lệ sự thông thương của ống dẫn trứng khi có sự ngấm thuốc đều của ống dẫn trứng đạt 78%. Đây là bước tiến bộ mới mở ra những cánh cửa tươi sáng cho những phụ nữ mong muốn khả năng làm mẹ.

Theo SKDS