Nhức nửa đầu: Dùng thuốc gì?

 Migraine xảy ra không thường xuyên, chỉ kéo dài trong khoảng một vài giờ, một vài ngày, có cơn đau dữ dộị, kèm theo nôn, lại không chữa khỏi, có khi kéo dài hàng chục năm. Do đó, làm cho năng suất lao động kém, chất lượng cuộc sống giảm sút, chi phí chữa bệnh khá lớn.

Nhức nửa đầu, từ thời cổ được Galien mô tả, gọi tên là Hermicranie có nghĩa là nhức một nửa sọ. Từ thế kỷ 17 đổi thành tên migraine. Migraine chiếm khoảng 30% trong tổng số nhức đầu chung. Nước ta chưa có thống kê, nhưng ở Pháp có khoảng 12% số người mắc trong đó có 5% là trẻ em, 10 - 15% ở nam, 20 - 30% ở nữ. Bệnh xuất hiện lần đầu ở tuổi 20, có khi ở trẻ 3 tuổi nhưng rất hiếm, không thấy xuất hiện lần đầu ở tuổi 50.

Nhức nửa đầu và bệnh sinh

Hiệp hội Nhức đầu Quốc tế (HIS= International Headache Society), chia ra 2 loại:

Migraine không có các rối loạn chức năng của vỏ não hoặc dưới, trước gọi là migraine chung (common migraine), nay gọi là migraine không có aura. Loại này có tiền chứng (mệt mỏi, cáu gắt..) song tiền chứng này cũng chỉ gặp trong số 20% người bệnh. Sau đó là cơn nhức đầu dữ dội; thường xảy ra vào ban đêm hay lúc sáng sớm mới ngủ dậy, ít khi xảy ra vào ban ngày; thường tăng đến mức độ tối đa trong vòng vài giờ. Thoạt đầu nhức một bên, ở thái dương hay trán - thái dương. Sau đó có thể lan ra toàn đầu và kết thúc cơn ở phía đối diện (gặp trong khoảng 25% trường hợp). Cơn đau giật giật theo nhịp đập ở mạch máu thái dương (do động mạch thái dương giãn). Khi làm việc động mạch thái dương đập nhanh mạnh hơn thì cơn đau cũng cũng giật giật nhanh mạnh theo. Người bệnh sợ tiếng động buộc phải nằm chỗ tối, yên tĩnh. Đau thường đi kèm với cảm giác buồn nôn, cảm thấy nặng nề, khó chịu, không ăn được, gầy.Trong khi đang cơn, người bệnh có sắc mặt xanh nhợt, toàn thân lạnh, mạch nhanh (cũng có thể chậm nhưng ít hơn). Có người bệnh còn rất nhạy cảm với mùi. Sau một vài giờ hay vài ngày (72 giờ), cơn đau tự chấm dứt, thường vào ban đêm, sáng ra chỉ còn thấy nặng đầu âm ỉ.

Migraine có có các rối loạn chức năng của vỏ não hoặc ở dưới, trước đây gọi là migraine cổ điển (clasic migraine), nay gọi là migraine có aura: loại này khởi đầu bằng các rối loạn chức năng khu trú ở vỏ não hay thân não trước khi có cơn khoảng 4 phút kéo dài 5 - 20 phút, có khi dài hơn song không quá 60 phút. Sau đó là cơn nhức đầu dữ dội, nôn, sợ tiếng động, ánh sáng. Cơn đau thường ngắn hơn loại trên. Sau vài giờ hay đến 24 giờ, cơn đau tự chấm dứt.

Theo HIS, rối loạn chức năng của vỏ não hay ở dưới (aura) gồm: rối loạn thị giác (ám điểm lóe sáng mạnh, đom đóm mắt, nhìn mờ hay bán manh…), rối loạn cảm giác (dị cảm môi miệng…), rối loạn ngôn ngữ (không vận ngôn được, nói lắp, loạn ngôn, loạn viết…), rối loạn tâm thần (suy nghĩ chậm chạp, lú lẫn, mộng mị...), rối loạn nghe ngửi. Rối loạn thường gặp nhất trước lúc có cơn là rối loạn thị giác (hoa mắt, nhìn mờ...) sau đó là rối loạn cảm giác, ngôn ngữ, cuối cùng là nhức đầu, rối loạn tâm thần. Các biểu hiện đó không xuất hiện đầy đủ, cơn đau đến rất nhanh, khó nhận ra và nhớ hết. Thông thường, người bệnh thấy hoa mắt, giảm thị lực, nhức mắt rồi cơn đau đến khu trú ở nửa đầu

Cơn đau mỗi tháng có thể chỉ một lần, có thể dày 2 - 4 lần. Khi lên cơn không đi khám được. Khi khỏi cơn khám không thấy triệu chứng. Cần ghi nhớ biểu hiện khi có cơn, trình bày lại đầy đủ; thầy thuốc kết hợp với khám với nghe kể sẽ chẩn đoán, cho thuốc thích hợp.

Bênh sinh nhức nửa đầu

Tuy còn tranh luận song các thuyết dưới đây lại đặt cơ sở cho việc dùng thuốc:

Thuyết mạch máu thể dịch: do các rối loạn chức năng nên có sự co mạch trong não; sau đó giãn mạch ngoài não gây ra cơn nhức đầu. Sau khi tìm ra serotonin (1967), thuyết này cắt nghĩa thêm: serotonin chứa trong các mạch, các tiểu cầu, các tế bào matocyte. Khi serotonin được giải phóng sẽ gây co mạch ở trong não (hệ cảnh trong) và giãn mạch ngoài ngoài não (hệ cảnh ngoài) gây ra nhức nửa đầu.

Thuyết neuron mạch máu: theo đó, migraine chủ yếu là do rối loạn thoáng qua của chức năng các neuron. Khởi đầu có sự kích thích tế bào não bởi một cơn sóng gọi là sóng “suy sụp lan tỏa”, phát sinh đầu tại vùng chẩm, sau đó lan dần ra phía trước não (với tốc độ khoảng 2mm/phút) kèm theo sự giảm hoạt động điện não, giảm tưới máu não (khoảng 20%) do sự co mạch máu. Sóng “suy sụp lan tỏa” xâm lấn vào các vùng vỏ não mới, gây ra các rối loạn chức năng; xâm lấn vào vùng thân não có trung tâm vận mạch, gây ra co mạch (hệ cảnh trong) và giãn mạch (hệ cảnh ngoài). Sự co mạch trong não (hệ cảnh trong) sự giảm chuyển hóa các neuron làm chậm tốc độ dòng máu não, tạo ra sự rối loạn chức năng (aura) và sự giãn mạch ngoài não (hệ cảnh ngoài), gây kích thích các tận cùng thần kinh quanh mạch máu tạo ra cơn nhức nửa đầu. Như vậy, cuối cùng thuyết này vẫn lấy sự co giãn mạch để giải thích sự tạo thành migraine, dù coi đó nguyên nhân thứ phát.

Thuyết neuron mạch máu: theo đó, sự kích thích các tận cùng thần kinh quanh mạch máu vùng đầu hoạt hóa hệ thống tam thoa (dây thần kinh số V) dẫn truyền đau và phát động sự giải phóng tại chỗ các peptid thần kinh. Sự giải phóng trực tiếp (hướng tâm xuôi dòng) hoặc gián tiếp (ly tâm ngược dòng) gây ra viêm nguồn gốc thần kinh, kèm sự giãn mạch, tăng hoạt hóa các thụ thể đau của màng nuôi.Thuyết này thực chất là thuyết mạch máu cộng thêm vai trò của hệ thống tam thoa.

Thuốc nhức đầu thễ hệ cũ

Thuốc thế hệ cũ được chia làm 3 loại:

Loại chữa triệu chứng: dùng các kháng viêm không steroid (NSAIDs) thế hệ cũ, phổ biến nhất là aspirin, paracetamol, ibuprofen, naproxen. Áp đủng cho người cơ cơn đau thưa.

NSAIDs ức chế cyclo-oxygenase-2 (COX-2), giảm tiết ra prostaglandin gây đau nên làm giảm đau. Mặt khác, NSAIDs là ức chế cyclo-oxygenase-1 (COX-1), giảm tiết ra loại prostaglandin có chức năng bảo vệ niêm mạc dạ dày - ruột (các chất keo, chất kiềm natribicarbonat) nên gây viêm loét dạ dày - ruột. Vì chỉ dùng chữa triệu chứng nhức nửa đầu trong thời gian rất ngắn nên NSAIDs không gây hại cho người bình thường. Với người có tiền sử hay đang bị viêm đau dạ dày - ruột không được dùng và cần chuyển sang dùng NSAIDs thế hệ mới (hầu như rất ít ức chế COX-1 nên không gây tác dụng phụ như NSAIDs thế hệ cũ). Vì cơn migraine gây nhức đầu rất dữ dội, tốt nhất lúc đầu với người bình thường nên dùng loại NSAIDs thông thường (phóng thích nhanh).

Một vài lưu ý: không dùng hai NSAIDs cùng một lúc. Không dùng aspirin cho trẻ dưới 12 tuổi, naproxen, flurbiprofen cho trẻ dưới 15 tuổi. Thuốc kéo dài thời gian chảy máu, cần theo dõi chức năng gan (nếu dùng nhiều lần với người có nhiều cơn). Thận trọng với người suy thận, người già giảm liều dùng). Không dùng cho người có thai trong 3 tháng đầu thai kỳ và trước khi đẻ). Thận trọng với người cho con bú. Không dùng cùng lúc với các thuốc làm tan cục máu đông (heaprin) vì có thể tăng nguy cơ chảy máu. Thận trong khi phải phối hợp với thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển (vì gây mất nước),chẹn beta (vì làm chậm nhịp tim, hạ HA).

Loại phòng xảy ra cơn đau:

Nhóm này có: ergotamin, dihydroergotamin. Chúng tác dụng đến quá trình bệnh lý đau. Khi mới có biểu hiện ban đầu (hoa mắt, giảm thị lực, nhức mắt), dùng thuốc này ngay sẽ làm cho cơn đau không xảy ra nên gọi là phòng xảy ra cơn đau, chứ không phải là thuốc phòng bệnh. Chúng gây co mạch, dùng phòng bệnh kéo dài sẽ gây ra hoại thư.

Cách dùng: đặt dưới lưỡi (1 - 2mg) cho đến khi tan hết (không nhai, nuốt, hút thuốc lá). Nếu chưa hết đau, dùng 1 - 2 lần nữa, khoảng cách giữa các lần dùng ít nhất là 30 phút (kể từ khi thuốc lần trước tan hết). Liều mỗi ngày của người lớn không quá 6mg trẻ em không quá 3mg; đều không dùng quá 2 đợt trong một tuần. Khoảng cách giữa các đợt ít nhất là 5 ngày. Chỉ dùng cho trẻ trên 6 tuổi khi không có thuốc thay thế.

Thận trọng dùng ergotamin trong bệnh cường giáp (vì làm nặng thêm các triệu chứng tim). Không dùng cho người có thai (vì gây sảy thai). Không dùng cho người cho con bú (vì bài tiết qua sữa gây hại cho trẻ). Không dùng cùng lúc với propanolol, erythromycin, tetraoleandomycin (vì gây tương tác co mạch ngoại vi nặng, giống như ngộ độc nấm cựa gà). Kèm theo dùng ergotamin cần dùng thuốc chống nôn metoclopramid.

Loại phòng ngừa cơn đau:

Trong nhóm này có flumarizin, pizotifen. Các thuốc này có tác dụng trực tiếp đến các yếu tố tạo thành cơn đau. Flumarizin ngăn sự tích tụ Ca++ trong tế bào thần kinh. Pizotifen chống lại sự tăng cường chất trung gian hóa học. Áp dụng cho người có cơn đau dày, để phòng cơn tái phát.

Flunarizin, thỉnh thoảng có thể gây buồn ngủ, mệt mỏi nhưng chỉ thoáng qua.Hiếm gặp hơn, sự mệt mỏi có thể tiến triển, sự lãnh đạm trì trệ cũng tăng. Trường hợp có sự suy kiệt, có hội chứng Parkinson quá mức (vận động chậm, không linh hoạt, loạn vận động mặt - miệng hay rùng mình), phải ngừng điều trị. Sau đó, có thể cho người bệnh làm quen trở lại thuốc với liều dùng thấp hơn. Dùng trong thời gian dài (trên 3 tuần) hay dùng liều cao (20 - 40mg/ngày), flunarizin có thể gây ra các rối loạn thần kinh, tương tự như các thuốc an thần kinh gây ra bao gồm các hội chứng chứng Parkinson (như nói trên).

Pizotifen gây buồn ngủ, tăng cân, nặng hơn có thể gây ngoại tháp.

Thuốc nhức nửa đầu thế hệ mới

Gần đây nghiên cứu sâu hơn, thấy: bình thường các kênh ion trong các nhân aminergic ở cuống não có chức năng điều hòa các luồng thần kinh vào não, tác động lên mạch máu não. Khi chức năng các kênh ion bị rối loạn, thì thông qua tác động của thần kinh, mạch máu não cũng rối loạn theo, dẫn đến cơn đau nửa đầu. Từ đó đưa ra một họ thuốc mới có tính chọn lọc trên thụ thể serotonin gọi là nhóm triptan.

Triptan làm co thắt mạch máu ở não, ức chế thần kinh ngoại biên, ức chế dẫn truyền qua neuron thứ hai, do cơ chế này mà kiểm soát được các cơn nhức nửa đầu.

Nhóm triptan có nhiều biệt dược: sumatriptan, rizatriptan, naratriptan, zolmitriptan, almotriptan, eletriptan.

Với một biệt dược cụ thể như sumatriptan, chất tìm ra đầu tiên, phân tích kết quả tim ra trên 24.089 người dùng, rút ra kết luận: ở liều 100mg/ngày, có 59% số người dùng chuyển từ đau nặng, vừa sang đau nhẹ hoặc không đau trong 2 giờ; 20% không còn đau trong 2 giờ, kéo dài tới 24 giờ không phải dùng thuốc giảm đau; có 6% bị tác dụng phụ ở thần kinh trung ương; có 1,9% bị tác dụng phụ ở hệ tim mạch. Các triptan khác được tìm ra sau này, phần lớn đều cho kết quả khá hơn: thường được dùng với liều thấp (eletriptan 40mg/ngày; zolmitrptan 25mg/ngày; rizatritan 5mg/ngày cũng cho kết quả tương tự như sumatriptan). Tuy nhiên, mỗi thuốc có độ dung nạp và sự thích hợp với người bệnh khác nhau.

Các triptan có các dạng bào chế tiêm, uống, ngậm, khí dung. Đa số người điều trị tại nhà thích dùng dạng uống.

Các triptan đều có tác dụng trên tim mạch. Thí dụ: một loại thuốc như rizatriptan có các chống chỉ định sau: không dùng trong thiếu máu cơ tim cục bộ, có tiền sử nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộ thầm lặng có bằng chứng; co thắt động mạch vành; huyết áp cao không kiểm soát được; các bệnh tim mạch đáng kể khác; nhức nửa đầu ở đáy sọ của người liệt nửa người. Không dùng cho người mới dùng thuốc chủ vận 5HT1, chế phẩm từ nấm cựa gà, đang dùng hoặc ngưng dùng thuốc trầm cảm IMAO chưa đủ 14 ngày. Phải thận trọng với người rối loạn chức năng gan, thẩm phân, thai nghén, cho con bú. Phải thận trọng khi dùng chung với thuốc trầm cảm SSRI. Các thuốc khác cũng có các tác dụng phụ tương tự nhưng mức độ khác nhau (phần lớn các thuốc tìm ra sau ít có tác dụng phụ hơn) nên tùy trường hợp các nhà sản xuất hướng dẫn phải thận trọng hay không được dùng khi người bệnh nhức nửa đầu có kèm theo các bệnh trên.

Theo đó, muốn dùng các triptan cần phải khám trước, hoặc khi cần dùng đợt khác phải tái khám để xem có bị kèm các bệnh khác đặc biệt là các bệnh tim mạch không? Người cao tuổi (nam trên tuổi 40, nữ tuổi mãn kinh), béo phì, bị đái tháo đường, rối loạn lipid máu, nghiện thuốc lá, rất có thể không được dùng hay phải dùng rất thận trọng với một triptan nào đó.

Tất cả các thuyết đều có điểm giống nhau là migraine có liên quan đến sự co mạch trong não, giãn mạch ngoài não, sự tích lũy Ca++ trong các tế bào thần kinh mạch máu, sự phóng thích serotonin. Đây là cơ sở để nghiên cứu ra thuốc điều trị.

Theo SKDS