Thuốc tránh thai

 Lịch sử và đặc điểm phân biệt: các thuốc tránh thai đường uống (viên tránh thai) thường là progestin đơn thuần hoặc phối hợp với estrogen. Chúng là dạng thuốc tránh thai hay được sử dụng nhất ở Mỹ. Các thuốc phối hợp có tác dụng tránh thai tốt hơn các thuốc dùng đơn thuần. Các chế phẩm chỉ có Progestin, hoặc "viên mini" phải dùng hàng ngày để duy trì hiệu quả. Tất cả các chế phẩm tránh thai phối hợp đường uống đều được xem là có hiệu quả như nhau, với tỷ lệ có thai trong dân cư nói chung là 0-6%.

Một số thuốc phối hợp estrogen-progestin uống có thể được làm thuốc tránh thai sau giao hợp, giống như một số chế phẩm levonorgestrel đơn thuần dùng đường uống. Tỷ lệ hiệu quả tránh thai sau giao hợp chưa được xác định rõ, nhưng nghiên cứu gần đây về thuốc tránh thai dùng sau giao hợp cho thấy tỷ lệ thất bại là 3% ở những người có sẵn thuốc tránh thai khẩn cấp.

Các chế phẩm phối hợp estrogen-progestin cũng được dùng để điều hoà kinh nguyệt ở bệnh nhân bị mất kinh, băng kinh, hoặc các chảy máu tử cung rối loạn chức năng khác. Các cách sử dụng khác gồm điều trị lạc nội mạc tử cung, hội chứngđa nangbuồng trứng và trứng cá. Một số phối hợp estrogen-progestin khác hiện có là: mestranol với norethindron; ethinyl estrdiol với một trong số các chất desogestrel, levonorgestrel, norethindron, norethindron acetat, norgestrel, norgestimat, hoặc ethynodiol diacetat. Các công thức nói chung được phân loại thành thuốc phối hợp cố định đơn pha chứa 50mg estrogen, phối hợp cố định đơn pha chứa <50mg estrogen, các phối hợp chứa <50mg estrogen với 2 liều progestin nối tiếp nhau (hai pha), hoặc những phối hợp chứa <50mg estrogen và ba liều progestin liên tiếp nhau (pha ba). Công thức đa pha cung cấp tổng liều hormon thấp nhất trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt. Vì đã có nhiều chế phẩm hormon có hàm lượng hormon thấp nhất kèm theo hiệu quả của sản phẩm nên nghiên cứu đang tập trung vào việc cải thiện thành phần hormon giảm thiểu các tác dụng phụ hoặc triển khai các phác đồ liều mới. Một sản phẩm (Estrostep(r)) có hàm lượng estrgen tăng cùng với một lượng progestin cố định. Estrostep(r) được điều chế để giảm các phản ứng có hại bằng cách bắt chước chu kỳ kinh nguyệt tự nhiên của phụ nữ. Mercette(tm) có chứa cơ bản là các viên phối hợp estrogen và progestin; tuy nhiên, một vài viên chứa estrogen đơn thuần. Ban đầu, trong những năm 1950 các chế phẩm estrogen/progestin được nghiên cứu để điều trị rối loạn kinh nguyệt. Enovid(r) là thuốc tránh thai đường uống đầu tiên được FDA cấp phép vào tháng 5/1960. Nhà sản xuất thuốc Enovid(r) đã ngừng bán sản phẩm này vào năm 1992. Viên Progestin đơn thuần cũng được cấp phép lần đầu tiên vào những năm 1960. ít nhất 30 chế phẩm thuốc tránh thai đường uống đã có trên thị trường.

Nhận thấy nhu cầu về thuốc tránh thai khẩn cấp, tháng 2/1997 FDA tuyên bố rằng phác đồ thuốc tránh thai uống sau giao hợp là an toàn và hiệu quả.

Các chế phẩm chứa ethinyl estradiol và levonorgestrel hoặc norgestrel thường được dùng cho mục đích này theo phương pháp yuzpe, tên của bác sĩ đã mô tả lần đầu tiên việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống sau giao hợp vào năm 1977.

Tuy nhiên, trước năm 1998 chưa có nhà sản xuất nào ở Mỹ được phép ghi tên nhãn chỉ định này. Preven(r) là bộ chế phẩm thuốc tránh thai uống sau giao hợp đầu tiên được FDA cấp phép tháng 9/ 1998. Thuốc tránh thai sau giao hợp thứ hai chỉ chứa levonorgestrel, có tên thương mại là Plan-B(tm), được cấp phép năm 1999.

Các thuốc tránh thai hormon khác gồm thuốc tránh thai tiêm. Depo-Provera(r), một thuốc tránh thai medroxyprogesteron tiêm có tác dụng tránh thai trong 3 tháng. Thuốc tiêm medroxyprogesteron tác dụng kéo dài khác bởi hiệu quả tránh thai cao và không có tương tác thuốc ảnh hưởng xấu đến hiệu quả so với các dạng thuốc tránh thai khác. Depo-Provera(r) được cấp phép sử dụng năm 1992. Thuốc tiêm 1 lần/tháng chứa estradiol cypionat và medroxyprogesteron (Lunelle(tm)) ít gây rối loạn kinh nguyệt khi dùng và phục hồi nhanh khả năng có thai sau khi ngừng dùng đã được FDA cấp phép tháng 10/2000; nhược điểm của chế phẩm này là phải tiêm hàng tháng.

Norplant(r), một thiết bị cấy dưới da chứa levonorgestrel, được FDA cấp phép năm 1990 có tác dụng tránh thai trong 5 năm. Viện Nghiên cứu Dân số đã đề nghị FDA thu hồi Norplant(r) khỏi thị trường Mỹ do số lượng các phản ứng có hại nhiều, nhưng đến tháng 10/1998 sản phẩm này vẫn có mặt trên thị trường. Phiên bản mới của chế phẩm này, là Norplant II(r), sẽ chứa hai que levonorgestrel giải phóng chậm và có tác dụng tránh thai trong 3 năm. Các thuốc tránh thai mới gồm miếng dán tránh thai có tác dụng trong 7 ngày chứa ethinyl estradiol và levonorgestrel hiện đang trong thử nghiệm giai đoạn III với sự hợp tác của WHO (Johnson & Johnson, Inc. và Lenotech, Inc.). Nghiên cứu các chất diệt tinh trùng về hoạt tính chống HIV tỏ ra không có triển vọng; nonoxynol-9 không ngăn ngừa nhiễm HIV. Mirena(tm), một levonorgestrel có trong dụng cụ tử cung cũng đang được thảo luận ở Mỹ. Nhiều biện pháp tránh thai không dùng thuốc (ví dụ, các dụng cụ tử cung mới, thiết bị theo dõi khả năng sinh đẻ cá nhân dự kiến sẽ được đưa ra thị trường.

Cơ chế tác dụng: tác dụng cơ bản của thuốc phối hợp estrogen và progestin là ức chế hệ dưới đồi- tuyến yên, giảm tiết hormon hướng sinh dục (GnRH). Progestin làm giảm tiết hormon hoàng thể (LH), và estrogen ức chế hormon kích thích nang noãn (FSH). Cả hai chất này đều ức chế noãn chín và sự phóng noãn. Hơn nữa, khi dùng thuốc tránh thai, độ dính của niêm dịch cổ tử cung tăng, ngăn cản tinh trùng xâm nhập. Cũng xảy ra sự biến đổi mô nội mạc. Người ta cho rằng viên progestin đơn độc làm tăng chất nhày cổ tử cung, làm nội mạc tử cung mỏng và teo, dẫn đến giảm khả năng tinh trùng gặp trứng hoặc trứng đã thụ tinh làm tổ. Các chế phẩm progestin đơn thuần uống có thể ức chế rụng trứng ở mức độ nào đó, nhưng nhược điểm của tác dụng này là tỷ lệ có thai lạc chỗ cao hơn so với các liệu pháp hormon khác và kinh nguyệt không đều. Thuốc tiêm medroxyprogesteron ức chế rụng trứng trong 14 tuần. Dụng cụ cấy Levonorgestrel ức chế rụng trứng ở hầu hết phụ nữ trong nhiều năm. Khoảng thời gian phụ thuộc vào loại dụng cụ cấy được sử dụng. Cơ chế của thuốc tránh thai uống sau giao hợp chưa được hiểu rõ. Có bằng chứng ở một số giai đoạn của chu kỳ sinh sản. Phần lớn các bằng chứng khoa học cho thấy việc ức chế hoặc trì hoãn rụng trứng là cơ chế tác dụng chủ yếu. Tuy nhiên, sự thụ tinh, di chuyển phôi, hoặc làm tổ bị gián đoạn là cơ chế thứ yếu. Cần lưu ý rằng thuốc tránh thai sau giao hợp không thay thế được cho việc dùng thuốc tránh thai uống truyền thống. Chưa rõ ảnh hưởng lâu dài do dùng thường xuyên nhiều lần các phác đồ tránh thai khẩn cấp. Khi ngừng dùng phác đồ thuốc tránh thai đường uống truyền thống, trứng thường rụng trở lại trong vòng 3 chu kỳ kinh nhưng một số phụ nữ có thể mất tới 6 tháng. Chức năng của tuyến yên và buồng trứng phục hồi nhanh hơn hoạt động của nội mạc tử cung, phải mất tới 3 tháng để trở lại bình thường. Phụ nữ tiêm medroxyprogesteron có thể mất 1 năm hoặc hơn mới phục hồi được khả năng sinh sản.

Cả estrogen và progestin đều là nguyên nhân của một số thay đổi chuyển hóa khác. ảnh hưởng của sự thay đổi này phụ thuộc vào từng phối thức estrogen và progestin cụ thể. Tất cả những ảnh hưởng như vậy có thể chỉ có ý nghĩa lâm sàng đối với một số người. ở mức độ tế bào, estrogen và progestin khuyếch tán vào các tế bào đích và tương tác với một thụ thể protein. Các đáp ứng chuyển hóa với estrogen và progestin cần sự tương tác giữa ADN và phức hợp hormon-thụ thể. Các tế bào đích gồm đường sinh dục nữ, tuyến vú, vùng dưới đồi và tuyến yên. Estrogen làm tăng tổng hợp globulin gắn hormon giới tính, globulin gắn hormon giáp trạng và các protein huyết thanh khác ở gan. Nói chung estrogen ảnh hưởng có lợi tới lipid máu, và ngày nay người ta thừa nhận rằng thiếu hụt estrogen là một yếu tố nguy cơ gây nhồi máu cơ tim. Estrogen làm giảm nồng độ cholesterol LDL và tăng nồng độ cholesterol HDL. Các triglycerid huyết thanh tăng khi dùng estrogen. Estrogen làm tăng chuyển hoá và thải trừ folat và có thể làm thiếu hụt nhẹ folat huyết thanh. Estrogen cũng làm tăng giữ muối và nước. Hai thành tố estrogen của thuốc tránh thai uống là ethinyl estradiol và mestranol, chỉ khác nhau chút ít. Cần lưu ý rằng mestranol phải được chuyển hóa ở gan thành ethinyl estradiol trước khi có tác dụng dược lý.

Các progestin được phân loại theo các đặc tính kiểu progestation, estrogen và androgen. Đặc tính kiểu estrogen được xác định bằng ái lực của progestin với thụ thể estrogen. Tác dụng phụ kiểu estrogen gồm cương vú, buồn nôn, nôn, đau đầu, kinh nguyệt nhiều. Hoạt tính của androgen được xác định bằng mức tương đồng cấu trúc với testosterone và ái lực với thụ thể androgen hoặc globulin gắn hormon giới tính (SHBG). Progestin có thể làm thay đổi chuyển hóa carbohydrat ở gan, tăng tính kháng insulin, và cũng có lợi chút ít cho lipoprotein huyết thanh. Các progestin ít tính androgen chỉ tác động nhẹ tới sự chuyển hóa carbohydrat và tính kháng insulin. Các progestin có nhiều tính androgen hơn có thể làm tuyết bã tăng tiết nhờn, dẫn đến trứng cá. Các tác dụng phụ khác dạng androgen gồm tăng cân và rậm lông.

Phản ứng có hại: các phác đồ tránh thai sau giao hợp thường có tác dụng phụ là buồn nôn và nôn. Phác đồ có estrogen (phương pháp Yuzpe) có tỷ lệ bị tác dụng phụ cao nhất. Các phản ứng có hại khác gồm đau đầu, cương vú, hoặc thay đổi lượng máu kinh ở vòng kinh đầu tiên sau khi sử dụng. Các tác dụng phụ thường gặp khác của thuốc tránh thai uống cổ điển không đáng lo ngại khi dùng tránh thai sau giao hợp.

Với cách sử dụng thông thường các thuốc tránh thai phối hợp đường uống, tình trạng huyết khối, như viêm tắc tĩnh mạch sâu (DVT), có thể là hậu quả của tăng sản sinh tác nhân đông máu và giảm anti- thrombin III do các thuốc tránh thai đường uống gây ra. Huyết khối thường liên quan tới việc sử dụng estrogen và một số progestin. Y văn gần đây đã cho thấy rằng việc sử dụng các thuốc tránh thai phối hợp đường uống liều thấp hiện có không làm tăng nguy cơ đột quị hoặc nhồi máu cơ tim ở phụ nữ khỏe mạnh. Hút thuốc vẫn là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây tai biến tắc mạch khi dùng thuốc tránh thai. Nguy cơ ung thư còn chưa rõ, nhưng có bằng chứng cho rằng sử dụng các thuốc tránh thai đường uống làm giảm nguy cơ ung thư nội mạc và buồng trứng, trong khi lại làm tăng nguy cơ loạn sản cổ tử cung. Tác dụng của thuốc tránh thai uống đối với ung thư vú còn đang tranh cãi, nhưng phần lớn các phân tích meta cho thấy nguy cơ không tăng ở phụ nữ khỏe mạnh không có tiền sử bệnh trong gia đình. Các tác dụng phụ thứ yếu của các thuốc tránh thai uống có thể giảm bằng cách chọn những công thức lợi dụng được hiệu lực tương đối của estrogen, progestin và androgen.

Các tác dụng phụ duy nhất của medroxyprogesteron tiêm là biểu hiện mất kinh ở trên 50% bệnh nhân và khả năng giảm mật độ chất khoáng của xương khi dùng kéo dài. Thuốc tiêm Estradiol cypionat; medroxyprogesteron acetat được dung nạp tốt nhưng có tác dụng phụ tương tự thuốc tránh thai đường uống phối hợp.

Que levonorgestrel cấy thường gây đau đầu và kinh nguyệt không đều cũng như các biến chứng khi cấy vào lấy ra.

Kết luận: việc chọn lựa thuốc tránh thai phụ thuộc vào các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân và các yếu tố thúc đẩy bệnh nhân dùng thuốc tránh thai, thành phần và hiệu lực tương đối của từng chế phẩm, và sự dung nạp của bệnh nhân. Các phương pháp tránh thai cho nữ giới đang tiếp tục được triển khai trong nỗ lực vì sức khỏe sinh sản.

(Theo cimsi)