Thuốc chống trầm cảm 3 vòng

 Lịch sử: Imipramin là thuốc chống trầm cảm 3 vòng đầu tiên. Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng có nguồn gốc hóa học từ nhân thơm 3 vòng chia thành 3 dạng: dibenzazepin (imipramin), dibenzocyclohepten (amitriptylin), hoặc dibenzoxepin (doxepin).

Imipramin được tổng hợp đầu tiên vào cuối thập niên 40 và được sử dụng chữa trầm cảm vào năm 1959 và bệnh đái dầm vào năm 1973. Clomipramin được đề xuất vào thập niên 90, nhưng được chỉ định điều trị rối loạn cưỡng bách ám ảnh, không dùng cho trầm cảm. Từ khi đề xuất các các chất ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs) như fluoxetin (xem phần tổng quan các thúôc chống trầm cảm khác), việc dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng bị giảm đi. Các SSRIs có tác dụng có hại dễ chấp nhận hơn thuốc chống trầm cảm 3 vòng trong điều trị trầm cảm và rối loạn cưỡng bức ám ảnh. Tuy nhiên, fluoxetin, và có lẽ các thuốc đặc hiệu serotonin khác có tác dụng kém hơn so với desipramin và các thuốc hoạt hóa norepinephrin (nor-adrenalin) khác trong điều trị bệnh thần kinh do đái tháo đường.

Cơ chế tác dụng: cơ chế tác dụng chính xác của thuốc chống trầm cảm 3 vòng vẫn chưa được biết đầy đủ. Có lẽ các thuốc này ảnh hưởng đến sự tái hấp thu các chất dẫn truyền thần kinh khác nhau tại màng thần kinh. Điều này gây ra điện thế của chất dẫn truyền thần kinh ở thụ thể sau synap. Imipramin- một amin bậc 3, ức chế tái hấp thu serotonin nhiều hơn amin bậc hai, chúng ức chế chủ yếu norepinephrin. Tuy nhiên, vì imipramin bị chuyển hóa thành amin bậc hai (desipramin), nên việc phân loại thuốc chống trầm cảm 3 vòng tùy theo loại chất dẫn truyền thần kinh tác động hiện vẫn còn là vấn đề.

Nâng đỡ tâm thần do trị liệu chống trầm cảm chỉ xảy ra ở bệnh nhân trầm cảm và có thể phải mất 2-3 tuần điều trị. Tuy nhiên tác dụng có hại có thể thấy trong vòng vài giờ. Tác dụng chống trầm cảm đến chậm dẫn tới việc xem xét lại giả thuyết tái hấp thu vì sự ức chế việc tái hấp thu các chất dẫn truyền thần kinh xảy ra nhanh hơn nhiều so với tác dụng chống trầm cảm trên lâm sàng. Sự cải thiện tình trạng trầm cảm có thể do hiệu chỉnh mối liên quan bất thường của thụ thể-chất dẫn truyền thần kinh.

Đặc điểm phân biệt: các thuốc chống trầm cảm 3 vòng có thể được phân biệt bằng một số đặc điểm. Điểm khác biệt lâm sàng quan trọng nhất dựa trên số phối tử liên kết với nitơ ở phần cuối (phần dị vòng) gắn với hệ 3 vòng: amin bậc ba hoặc bậc 2. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng amin bậc 3 (amitriptylin, clomipramin, doxepin, imipramin, và trimipramin) có xu hướng an thần hơn và tác dụng kháng cholinergic lớn hơn. Amin bậc 2 (desipramin và nortriptylin) là chất chuyển hóa của amin 3 vòng (imipramin và amitriptylin, tương ứng). Thuốc chống trầm cảm 3 vòng amin bậc hai thường dung nạp tốt hơn.

Ngoài tác dụng chống trầm cảm là chính, thuốc chống trầm cảm 3 vòng còn có tác dụng cho một số bệnh khác. Imipramin được dùng trị chứng đái dầm ở trẻ em, amitriptylin thành công trong điều trị đợt ngắn đau xơ cơ, và protriptylin được dùng kích thích hô hấp ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Amitriptylin, desipramin, doxepin và có lẽ các thuốc chống trầm cảm 3 vòng khác có tác dụng trên norepinephrin là các thuốc hữu hiệu trong bệnh thần kinh do đái tháo đường. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng cũng được dùng điều trị đau thần kinh, rối loạn tăng động giảm tập trung (ADHD) ở trẻ em trên 6 tuổi (thường chỉ sau trị liệu bằng methylphenidat và pemolin thất bại), rối loạn ăn uống, và rối loạn ám ảnh hoặc hoảng sợ, tuy những thuốc này chưa được FDA cho phép sử dụng.

Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng cũng có thể phân biệt bằng liều dùng và nồng độ trong huyết thanh: amitriptylin (liều bắt đầu 25mg TID (2 lần/ngày), phạm vi liều 50-300mg/ngày, Phạm vi trị liệu Cp (nồng độ huyết tương) 60-200ng/mL); clomipramin (liều bắt đầu 25mg TID, liều duy trì 50-300mg/ngày); desipramin (liều bắt đầu 25mg TID, liều duy trì 50-300mg/ngày, liều trị liệu Cp 125-250ng/mL); doxepin (liều bắt đầu 25mg TID, liều duy trì 75-300mg/ngày, liều trị liệu Cp 110-250ng/mL); imipramin (liều bắt đầu 25mg TID, liều duy trì 50-300mg/ngày, liều điều trị Cp >180ng/mL); nortriptylin (liều bắt đầu 25mg TID, liều duy trì 50-200mg/ngày, liều điều trị Cp 50-150ng/mL); protriptylin (liều bắt đầu 5mg TID, liều duy trì 15-60mg/ngày, liều điều trị Cp 100-200ng/mL); và trimipramin (liều bắt đầu 25mg TID, liều duy trì 15-90mg/ngày). Trong tất cả các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, nortriptylin có mối liên quan giữa đáp ứng và nồng độ trong huyết thanh được nghiên cứu tốt nhất. Nồng độ huyết thanh của thuốc chống trầm cảm 3 vòng luôn được kiểm tra 12 giờ sau liều buổi tối và trước mỗi liều buổi sáng. Nếu thuốc có các chất chuyển hóa có tác dụng, chúng được xác định nồng độ và cộng vào nồng độ của thuốc.

Phản ứng có hại: các tác dụng phụ đa dạng trên tim mạch khi dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng vì chúng có tác dụng trực tiếp tương tự quinidin, đó là tác dụng kháng cholinergic mạnh, và có tăng cường norepinephrin. Tình trạng ngủ gật là phản ứng có hại hay gặp nhất trên hệ thần kinh trung ương (CNS). Phản ứng có hại an thần được lợi dụng như trị liệu bằng cách uống thuốc chống trầm cảm 3 vòng khi đi ngủ. Run có thể do ức chế tái hấp thu norepinephrin. Co giật và thay đổi điện não đồ (EEG) hay gặp hơn ở trẻ em so với người lớn.

Biểu hiện kháng cholinergic mạnh trên mắt của các thuốc chống trầm cảm 3 vòng có thể gây mờ mắt vì mất điều tiết, giãn đồng tử, và tăng nhãn áp. Tăng nhãn áp có thể làm tăng bệnh ở bệnh nhân glaucoma góc đóng. Biểu hiện dạ dày ruột do tác dụng kháng chlinergic mạnh của các thuốc này bao gồm khô miệng, táo bón, ứ nước tiểu, tắc ruột do liệt, co thắt bụng, buồn nôn, nôn, chán ăn, ỉa chảy và vàng da.

Tác dụng của thuốc 3 vòng trên hệ nội tiết có thể gây loạn chức năng tình dục bao gồm thay đổi tình dục, bất lực, sưng tinh hoàn, xuất tinh đau, ứ máu tuyến vú và tăng tiết sữa ở phụ nữ, và to vú nam giới. Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp (SIADH) đã được báo cáo. Chuyển hóa đường có thể bị thay đổi và cần theo dõi ở bệnh nhân đái tháo đường.

Nhạy cảm ánh sáng, phát ban, ban đỏ, mày đay, sốt và ngứa thường do phản ứng dị ứng.

(Theo cimsi)