Bệnh viêm xoang do nấm

Bệnh viêm xoang thường gặp ở khoảng 15% dân số, do nhiều tác nhân gây ra. Trong đ ó viêm xoang do nấm chiếm khoảng 10% tổng số các bệnh viêm xoang. Trong hai thập kỷ gần đây trên thế giới tỷ lệ bệnh viêm xoang do nấm đang tăng lên.

Ai dễ bị viêm xoang do nấm?

Các nghiên cứu cho thấy: viêm xoang do nấm gặp nhiều ở người bị viêm mũi xoang dị ứng, suy giảm miễn dịch, hóa trị liệu và sử dụng steroids dài ngày. Nguyên nhân do người bệnh hít phải các bào tử nấm trong không khí, bụi đất. Khi vào mũi, các bào tử nấm sẽ bám vào vách mũi, niêm mạc trong xoang, gặp môi trường thuận lợi nấm phát triển gây ra bệnh viêm xoang do nấm. Ngoài ra, yếu tố thuận lợi do bệnh đái tháo đường, hóa trị liệu, bệnh gây giảm hệ thống miễn dịch, bệnh do việc sử dụng kháng sinh và steroids dài ngày. Ở nước ta những năm gần đây tỷ lệ viêm xoang do nấm gặp nhiều hơn.

Các thể bệnh

Bệnh viêm xoang do nấm được chia ra làm hai thể chính: viêm xoang do nấm không xâm lấn và viêm xoang do nấm xâm lấn. Trong viêm xoang do nấm không xâm lấn lại chia thành hai thể nhỏ là viêm xoang dị ứng nấm (AFS: Allergic Fungal Sinusitis) và u nấm xoang (Sinus Mycetoma). Còn viêm xoang do nấm xâm lấn thì chia ba thể nhỏ: viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính, viêm xoang do nấm xâm lấn u hạt và viêm xoang do nấm xâm lấn mạn tính.

Nấm Aspergillus fumigatus thường gây viêm xoang

Dưới đây xin đề cập đến một số thể viêm xoang do nấm hay gặp:

AFS nên được nghĩ đến ở bệnh nhân có dị ứng kèm viêm xoang mạn khó điều trị và polype mũi. Ở những bệnh nhân này có nhiều xoang bị bệnh và thường đã phẫu thuật nhiều lần. Có các chất màu nâu hay xanh đen lấy ra từ xoang khi phẫu thuật, gọi là chất nhầy dị ứng (allergic mucin). Mucin nhầy dị ứng và polype có thể hình thành một khối vôi hóa gây tắc nghẽn dẫn lưu xoang lâu dài. Vì vậy, viêm xoang do vi khuẩn có thể kết hợp với AFS. Khối này phát triển gây ăn mòn xương, phá vỡ thành xoang, đôi khi gây rò những chất trong xoang vào hốc mắt hay lên não. Ở trẻ em, do canxi hóa xương sọ chưa hoàn chỉnh, xoang trán, xoang bướm bị tổn thương có thể dẫn đến lồi mắt, hay hai mắt cách xa nhau. Nấm gây bệnh là Bipolaris species, Curvularia lunata, and Aspergillus fumigatus. Các loại nấm này cũng gây viêm mũi dị ứng. Cho nên bệnh nhân bị AFS thường kèm theo suyễn, viêm mũi dị ứng, chàm.

Điều trị thể bệnh này là lấy đi polype và các chất gây viêm để tái lập sự thông khí và dẫn lưu các xoang. Phẫu thuật nội soi lặp lại nhiều lần sẽ làm mất các mốc giải phẫu, làm tăng nguy cơ biến chứng, tai biến, nên đòi hỏi phẫu thuật rất cẩn thận ở những bệnh nhân này. Thuốc amphotericin B không được sử dụng do nhiều độc tính. Các loại thuốc kháng nấm ít độc hơn cũng không cho kết quả cao. AFS thường tái phát sau khi điều trị bằng phẫu thuật do chưa lấy sạch bệnh tích, nên cần phải theo dõi thường xuyên.

U nấm xoang

Những bệnh nhân u nấm xoang thường được điều trị nội khoa do tắc nghẽn mũi, viêm xoang mạn, đau mặt, hay bị ảo khứu. U nấm xoang chiếm tỷ lệ cao ở xoang hàm. Polype mũi và viêm xoang do vi khuẩn có thể kết hợp với u nấm xoang. Hay gặp u nấm xoang do nấm A.fumigatus.

Chẩn đoán u nấm xoang dựa vào các tiêu chuẩn: chụp CT thấy mờ xoang, với những đám vôi hóa. Có chất mủ nhầy như pho - mát hay đất sét trong lòng xoang khi phẫu thuật. Niêm mạc xoang đặc trưng bởi một phản ứng viêm mạn không u hạt. Không có sự xâm lấn nấm vào niêm mạc, mạch máu hay xương.

Điều trị u nấm xoang bằng phẫu thuật cộng với dẫn lưu các xoang bị tổn thương không cần điều trị kháng sinh kháng nấm.

Viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính

Thể bệnh này gọi là bệnh nấm mucor não mũi. Đặc trưng của bệnh là viêm xoang và những vết loét hay vẩy ở vách ngăn hay khẩu cái cứng bị hoại tử đen nhưng không đau. Nếu không điều trị sớm, nấm có thể lây lan nh anh chóng bằng đường mạch máu gây tử vong trong vài ngày. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân được điều trị ức chế miễn dịch. Mầm bệnh là nấm Mucorales và A.fumigatus. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân bị AIDS, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh nhân được điều trị ức chế miễn dịch (do ung thư hay ghép tạng) kèm theo sốt, ho, vẩy mũi, chảy máu mũi. Khi triệu chứng của viêm xoang nấm xâm lấn cấp tính xuất hiện cần phải phẫu thuật khẩn trương để lấy bệnh phẩm đánh giá mô học và làm sạch mô viêm.

Điều trị bằng thuốc amphotericin B liều 1 – 1.5mg/kg/ngày ngay lập tức, thời gian ít nhất là 2 tuần, không cần đợi kết quả cấy nấm. Các thuốc liposomol amphotericin B hay thuốc kháng nấm azole được chứng minh là hiệu quả trong viêm xoang nấm xâm lấn.

Kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa và phẫu thuật là cốt lõi của điều trị viêm xoang do nấm cấp tính. Khi kết hợp phẫu thuật và điều trị kháng nấm bệnh nhân có tỉ lệ sống 30 – 80%. Nhưng tỉ lệ sống sẽ giảm ở bệnh nhân có sự xâm lấn của nấm vào nội sọ.

Viêm xoang do nấm xâm lấn u hạt

Thể viêm xoang này là một hội chứng viêm xoang mạn tính khác lạ kèm với lồi mắt, thường lồi mắt một bên, còn được gọi là viêm xoang nấm yên lặng (indolent). Thường gặp nấm A.flavus gây bệnh này. Nếu không phẫu thuật sớm nấm có thể xâm lấn vào hốc mắt, màng cứng, não gây nguy hiểm tính mạng.

Điều trị dùng phẫu thuật kết hợp với thuốc itraconazole 8 – 10mg/kg/ngày có thể làm giảm tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật.

Viêm xoang do nấm xâm lấn mạn tính

Thể này khác với hai thể trên là bệnh diễn biến mạn tính, sự tích tụ sợi tơ nấm như u nấm, kèm với hội chứng đỉnh hốc mắt. Với hội chứng đỉnh hốc mắt gây giới hạn vận động nhãn cầu và giảm thị lực, có thể chẩn đoán nhầm với hội chứng viêm giả u mà điều trị ban đầu là corticoides thay vì phẫu thuật thám sát đỉnh hốc mắt và sinh thiết. Khi thám sát đỉnh hốc mắt và sinh thiết thấy sự xâm lấn mạch máu của nấm, sự thấm nhập viêm mạn tính rải rác vào hoại tử mô. Bệnh nhân thường tử vong khi nấm xâm lấn vào xoang hang. Thể bệnh này có thể bắt đầu từ một u nấm và trở nên xâm lấn, có lẽ đây là hậu quả của việc ức chế miễn dịch kết hợp với bệnh tiểu đường hay do điều trị corticoides kéo dài. Nguyên nhân gây bệnh là nấm A.fumigatus. Điều trị như thể viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính.

Biểu hiện lâm sàng

Viêm xoang do nấm là một dạng đặc biệt của bệnh viêm xoang nên viêm xoang do nấm có đầy đủ các triệu chứng của bệnh viêm xoang mạn tính. Bệnh nhân có các triệu chứng: nghẹt mũi, chảy dịch, luôn có cảm giác vướng họng, đau rát họng, hay khạc, khịt mũi, ho khan, đau đầu, phù mặt. Ngoài ra, bệnh nhân còn thấy ảo khứu, bệnh nhân cảm thấy mùi hôi từ mũi, điếc ngửi. Nội soi có thể phát hiện polyp mũi, xuất tiết mũi, các mảnh vụn nấm. Chụp CT thấy đậm độ khối mô mềm có những vùng vôi hóa không đồng nhất, đôi khi có hủy xương hay xâm lấn nội sọ, hốc mắt, hình ảnh bóng khí trong xoang.

Với từng thể bệnh viêm xoang do nấm còn có các triệu chứng đặc thù như đã nói trên.

Phương pháp điều trị

Do nấm phát triển trong các xoang nên nguyên tắc điều trị viêm xoang do nấm cần thực hiện triệt để: phẫu thuật nội soi mũi xoang triệt căn; lấy sạch tổ chức nấm trong xoang; lấy sạch niêm mạc các xoang chứa nấm; rửa thuốc chống nấm khi phẫu thuật; đặt thuốc chống nấm trong xoang trong thời gian ít nhất 1 tuần sau mổ; rửa thuốc chống nấm sau mổ; uống thuốc chống nấm sau mổ 2 tuần; chăm sóc định kỳ 2 tuần/ lần, sau mổ 3 tháng.

Lấy sạch bệnh tích bởi có nhiều xoang, hơn nữa các xoang hàm lại có các ngách trên ngoài, dưới ngoài hay dưới trong là những ngách nấm luồn sâu vào các rãnh rất khó lấy sạch. Với xoang bướm và xoang sàng sau lại ở kề bên động mạch cảnh, sàn sọ nên rất nguy hiểm khi cố gắng lấy tổ chức nấm ở vị trí này nên cần phải do phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực hiện.

Để đảm bảo diệt trừ các sợi nấm còn sót lại, sau mổ cần đặt thuốc chố ng nấm một tuần. Rửa thuốc chống nấm được thực hiện sau mổ ba tuần.

Bệnh cần được chăm sóc bằng cách rửa mũi bằng nước muối sinh lý (phương pháp Proetz) 2 tuần/lần.

Theo SKDS